はじめに
 統合失調症や双極性障害といった精神疾患を抱える方は自分の状態や病状をモニタリングすることに困難があったり，病状悪化に伴って病識が低下したりして，適切な対処が取れないことがある16)．クライシス・プラン（crisis plan：CP）とは，そうした慢性的な精神疾患を抱えた当事者や周囲の支援者が精神症状の変化に気づいて予防的に対処するため，また病状が悪化した場合でも予め定めた計画に従って当事者と支援者が協力して対処するための計画書である14)．CPによって安定した病状を継続でき，もし病状悪化がみられた場合でも予め決めておいた患者自身の対処や支援者の対応によって悪化を予防することが可能になる．特に多職種，多機関が連携するようなケースではそれぞれの立場によって状態や病状の評価や対応がばらつくことがある．そうしたばらつきを統一し，連携の際に情報共有しやすくなる．加えて，CPによって病状悪化時の対処や対応を決めておくことは適切な意思表示ができない状態に陥る可能性がある当事者の権利擁護という面でも重要である．

I．クライシス・プランの内容
 CPの大まかな内容としては「安定した状態」「注意状態」「要注意状態」といった段階に分け，それぞれの状態に応じた当事者の自己対処と支援者の対応をまとめる（表1）．他には「（リカバリーの）目標」「自分で気づける病状・状態」「周囲の人が気づく状態・病状」「自己対処」「支援者の対応」「ストレス」「病状悪化時の希望」などがある．これらは支援者が一方的に作成するものではなく，当事者と十分に話し合い，合意を得ながら作成していく．そのプロセスによってCPが支援者のプランではなく，当事者と支援者が協働するためのプランになり，当事者にとって重要なツールになりうる．このような取り組みは近年重要性が叫ばれている共同意思決定（shared decision making：SDM）の取り組みといえる．SDMについては薬物療法などの治療選択を患者と話し合う状況で用いられることが多いが，Farrelly, S.ら2)が「CPの作成プロセスはSDMの促進的な方法である」と述べているように，CPは患者自身の対処や支援者の対応について尊重し合い，目標を共有して病状管理に取り組んでいくことから，治療方針や薬剤選択よりも広範囲にわたる「協働的病状管理」についてのSDMといえる．なお，CPの作成においてはセルフ・モニタリング表（以下，SM表）を併せて作成することが多い（表2）．SM表とは自覚できる状態や症状を表にし，日々確認するものである．SM表を作成することで，当事者は自分の状態変化を日々確認することができるだけでなく，診察や面談の際に自分の状態を伝えやすくなる．さらに，自分の状態を日々確認することで自分の状態を客観的にみる視点（メタ認知）が涵養され，状態変化に気づきやすくなる．つまり，状態・病状の確認だけでなく，伝達ツールでもあり，メタ認知を育てるツールでもある．
 CPは疾病教育や心理教育などのさまざまな心理社会的治療プログラムと併せて使用することができ，現在行っている通常の治療や支援のなかに組み込むことができる．また，CPが当事者にかかわるどの職種でも，どのような機関でも作成できるようにするため，著者らは大日本住友製薬（現・住友ファーマ）株式会社と協力し，ワークブック「クライシス・プラン」を作成し，普及に努めている（同社より無料で入手可能）．なお，元気回復行動プラン（Wellness Recovery Action Plan：WRAP）にもCPが含まれるが，WRAPは1997年にCopeland, M. E.を中心としたアメリカの精神的な困難を抱える当事者らによって作られたセルフケアのためのツールで，リカバリーの潮流のなかで注目されてきた7)．WRAPは当事者自身の心身の状態を把握し，自分に合った対処プランでつらい症状を軽減・予防し，目標に向かって取り組む系統だった手法であり，本稿で記載しているCPと重なる部分があるが，成り立ちの違いがある．そして，最も異なっているのはWRAPのCPはセルフケアのためのツールであり，他者と共有することはあるが，必ずしも医療や福祉などの専門的支援者と共有する必要はない．一方で，本稿で紹介しているCPは医療や福祉の支援者と協働して作成し，共有する．つまり，WRAPが当事者の「I（私）」のプランであるのに対して，本稿におけるCPは当事者と支援者の「We（私たち）」のプランと位置づけることができ，CPを当事者と家族や支援者と共に確認し，状態に応じた対処や対応を行う．

表1表2

II．医療観察法におけるクライシス・プラン
 わが国において，2005年に『心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律』（以下，医療観察法）がスタートしたことで臨床的な必要性からCPが全国の医療観察法病棟で作成されるようになった．医療観察法とは，精神疾患による心神喪失や心神耗弱の状態で重大な他害行為（殺人，傷害，放火など）を行った者に対して，医療と司法の協力体制に基づく専門的かつ継続的な医療と福祉，行政などの支援を確保することにより，社会復帰と再他害行為の防止を目的とする法律である．入院処遇は指定された入院医療機関（以下，指定入院医療機関）の医療観察法病棟で行われ，薬物療法に加えて疾病教育や心理教育，認知行動療法，対象行為の内省などのさまざまな心理社会的プログラムが行われる12)．医療観察法処遇において，病状管理が社会復帰と再他害行為防止に大きく関係することから，指定入院医療機関では担当多職種チームが対象者と話し合いながらCPを作成する5)．作成されたCPは社会復帰調整官（保護観察所職員）や医療的なかかわりを担当する指定通院医療機関，福祉サービス事業所などの通院処遇関係者に引き継がれ，診察や面談などでCPを用いて病状の確認や病状に応じて対象者自身と支援者が協働して対処，対応することで安定した社会生活の維持と再他害行為の防止に役立つことが期待されている13)．野村15)による入院処遇から通院処遇に移行した対象者へのアンケートでは，CPが通院処遇で役立った場面に関して「調子を落とした時に自分がクライシス・プランのどこにいるかを支援者にわかりやすく伝えることができた」「入院中にクライシス・プランを自発的に作った経験が身について，毎日のモニタリングに役立っている」などの回答があった．なお，通院処遇中の医療観察法再入院となった事例の背景要因を検討した田口17)の研究では「入院処遇中に有効なクライシス・プランを作成できていなかった」が20.5%，「クライシス・プランに沿った迅速な危機介入ができなかった」が15.4%であったとしており，有効なCPを作成すること，また活用できるような支援体制を作ることによって再入院を防ぐことにも寄与できる可能性がある．このようにCPは医療観察法医療において対象者と支援者が協力して病状管理をしていくうえで重要なツールとなっている．
 しかしながら，CPすべてが有効なツールとして機能するわけではない．医療観察法医療の目的は社会復帰と再他害行為防止であるが，後者に力点がおかれるとCPは「再他害行為を防ぐためのツール」になってしまい，管理的な色彩が強い内容になってしまうこともある．対象者は再他害行為を防ぐことが求められているのは確かであるが，再他害行為を防ぐために生きているのではない．対象者の再他害行為を防ぐため，リスクマネジメントに焦点をあてすぎると支援者は対象者の人生の目標や希望よりもできるだけ問題が起きないことを優先させてしまい，患者の主体性が軽視されてしまいかねない．このようなCPは対象者と支援者の協働的な「We」のプランではなく，支援者側のプランになってしまい，対象者は管理されるツールのように感じてしまうため，有効に機能しない可能性が考えられる．医療観察法医療という強制医療のなかで，対象者の社会復帰，つまりはリカバリーをいかに支援するかといった文脈のなかでCPを作成し，活用することがきわめて重要である．リカバリーについては大きく分けて病気の寛解をめざす「臨床的リカバリー」と希望する人生の到達をめざす「パーソナルリカバリー」があるが19)，CPは対象者の臨床的リカバリーだけでなく，パーソナルリカバリーを支援することが重要である．そのプロセスにおいて対象者は自分の目標や希望のためには安定した状態を維持し，病状悪化に素早く対応することが重要であるという考えが自然と受け入れられるようになる．そして，主体的な病状管理への動機づけが高まることで臨床的リカバリーも促進されると考えられる．また，医療観察法医療は本人が望んで受けるわけではない強制医療だからこそ，対象者の権利は最大限に配慮されるべきであろう．特に病状悪化が進行した状態においては非自発的入院が選択されることもありうるが，できる限り対象者の希望に沿った対応を準備しておくことは対象者の権利を尊重するだけでなく，その後の治療関係にも影響すると考えられる．
 ここまで述べてきたのは医療観察法におけるCPについてであるが，リカバリーを支援するために当事者と支援者が協働して病状管理をしていくためのツールは一般精神科医療においても役立つであろう．

III．クライシス・プラン研究の状況
 海外の研究では，統合失調症，または双極性障害に罹患し，なおかつ過去2年に入院歴がある者において，CPを作成した患者の非自発的入院が作成しなかった患者の2分の1になったという報告4)や同様の対象に対してRCTを行い，その結果として医療費が減少する可能性が78%に及ぶこと3)，治療関係が向上するといった報告などがある18)．近年ではBone, J. K.ら1)が非自発的入院の減少をアウトカムとした介入研究のメタアナリシスを行い，ACT（assertive community treatment）や精神病への早期介入（early intervention services for psychosis），精神病への認知行動療法（cognitive behavioral therapy for psychosis），精神病への家族介入（family intervention for psychosis），そしてアドヒアランス療法（adherence therapy）などと比較して，CPが最も有望な介入方法の1つであると結論づけている．これらの研究結果から，CPは統合失調症患者の非自発的入院の減少に寄与し，治療関係を向上させ，さらには医療費の削減にもつながる可能性があり，患者のみならず支援者にとっても，また医療経済学的な観点からも重要な意味をもつ．わが国においては，狩野ら6)がCPを用いて支援した経験を有するソーシャルワーカーに対して調査を行った結果，CPを作成することで患者との関係性が有意に向上し，患者だけでなく関係機関と協働で作成することで，関係機関同士の連携状況が有意に向上することが示された．

IV．一般精神科医療におけるクライシス・プランの広がり
 わが国において医療保護入院や措置入院といった非自発的入院は1998年に年間の届け出数が10万人を超え，近年は18万人ほどで推移している10)．こうした非自発的入院をいかに減少させるかということはわが国の大きな課題になっていることから，CPは重要ツールになりうると思われる．また，近年CPは『精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一部を改正する法律』（以下，改正精神保健福祉法）における退院支援や長期入院患者の地域移行といった一般の精神科医療においても重要なツールとして注目されるようになっている．例えば，2014年に施行された改正精神保健福祉法において，退院後生活環境相談員が創設され，その役割の1つに患者の退院に向けた不安解消と自ら問題解決できる能力を高めるために，地域援助事業者と連携してCPを作成することが提案されている8)．また，日本医師会による「長期入院精神障害者に対するアウトリーチを含めた地域移行のあり方」の答申では，退院した当事者の地域生活における病状の揺らぎに対してCPを作成し，これを参考に乗り切ることの必要性と診療報酬化することが重要であると言及している11)．加えて，2018年に通知された「地方公共団体による精神障害者の退院後支援に関するガイドライン」9)では，主に措置入院患者を対象とした「退院後支援に関する計画」の作成が示され，実質的にCPととらえられる「病状が悪化した場合の対処方針」の項目を作成することが推奨されている．これは名称こそ異なるが，内容はCPそのものである．さらには2020年の診療報酬改定で追加された「精神科退院時共同指導料」や「療養生活環境整備指導加算」，そして2022年の診療報酬改定で追加された「療養生活継続支援加算」では指導や支援計画作成において「包括的支援マネジメント実践ガイド」を参考にすることになっているが，そのなかにもCPは含まれている．
 このようにCPへの注目は高まっており，一般精神科医療のなかにおいても有用なツールとして期待されている．

V．有効なCPを作成・活用するうえでのポイント
 大前提として「CPはリカバリーのための手段」ということである．支援者がCPを目的化してしまうと，CP通りに実行することを患者に求めてしまいやすい．例えば病状悪化が疑われる患者に対して「あなたは具合が悪いから，CPにあるように頓服を飲んでください」などと管理的に対応してしまうと対立的な関係に陥ることもある．一方で，CPをリカバリーの手段と考えると，「私からみると注意サインの睡眠時間が5時間以下の日が3日続くという項目があてはまるように思うんだけど，どう思う？」といった言葉かけや「作業所をめざすのであれば，睡眠時間が安定状態のときくらいに戻せたほうがいいと思うんだけど，どう思う？」などと患者の主体性を尊重し，リカバリーのためにできたほうがよいことはなにかという視点で一緒に考えることができる．
 作成・活用するうえでの1つ目のポイントは「完璧をめざさないこと」である．特にCP作成の経験のない支援者が陥りやすいこととして，「しっかりしたものを作成しよう」と意気込んでしまうことである．CPは活用しながら加筆，修正していくことでバージョンアップしていく．患者のなかには病状悪化のサインを「睡眠」でしか理解できない方もいる．そのような場合はまず睡眠を日々モニタリングし，コミュニケーションをとるなかで必要に応じて他の項目を見つけていけばよい．例えば日中に対人関係でストレスがあった日に寝つきが悪く，活動をした日は眠れる日が多いなどがわかれば，ストレスとして対人関係という項目が見つかるし，安定状態の維持には日中活動が重要であることを項目として加えることができる．
 2つ目は患者自身が納得できているかを確認しながら作成することである．支援者の考えをもとに作成してしまうとCPは「支援者のためのプラン」になってしまいかねない．「We」のプランを作るために対話のなかで本当に納得できているかを確認しながら進めるやりとりはSDMそのものであり，治療関係も向上する．
 3つ目は患者本人の言葉を大切にすることである．医療関係者はついつい患者の言葉を翻訳してしまうことがある．例えば「不思議な声がする」と患者が述べると，頭のなかでは「あぁ幻聴だな」などと考えるだろう．考えること自体は自然なことであるが，医療者の言葉をCPに載せてしまうと患者の表現からは離れてしまい，支援者のプランに軸足が動いてしまう．どちらかといえば患者から支援者が教えてもらうようなスタンスで作成していくことが重要であり，そうすることでCPを用いたコミュニケーションをとりやすくなる．
 4つ目は日常的に活用することである．診察や面談，訪問看護など，さまざまな場面で日常的にCPを使ったやりとりをすることで，それが習慣化される．習慣化されるからこそ病状悪化に素早く気づいて対処，対応することができる．日常的に使っていないCPはいざとなったときにうまく機能しないため，病状にかかわらずCPを使ってコミュニケーションをとることが重要である．
 5つ目は病状悪化や入院対応を「失敗」ととらえないことである．「クライシス（crisis）」の語源は「決定」や「分岐点」という意味である．何らかの判断をくださなければならない状況であり，その判断による結果を伴う分かれ道に位置するということである．著者はこれまでの臨床経験から，病状悪化というクライシスを経験し，その経験を生かして病状管理が階段を一歩一歩登るようにうまくなっていった患者を多くみてきた．このように病状悪化の経験はより賢くなるチャンスに変えることができ，患者と支援者にとって成長するための分岐点にすることができるということである．CPはそうした経験を継ぎ足しながら，バージョンアップしていくことが望ましい．

おわりに
 わが国において医療観察法から広がっていったCPは当事者と支援者の病状管理や支援者同士の連携，医療費の削減，非自発的入院の減少など，精神保健福祉をよりよいものにしていくための有用なツールとして，ますます注目をされていくと思われる．特に今後は「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」における医療保健福祉と当事者，家族，その他の支援者の連携による病状管理と権利擁護のためのツールとして用いられることも期待される．そのうえでCPが患者のリカバリーのための手段として用いられることが重要であることは言うまでもない．今後はわが国においてエビデンスレベルの高い研究方法でその有用性を証明していくことが課題である．

 編　　注：本特集は第118回日本精神神経学会学術総会シンポジウムをもとに田口寿子（神奈川県立精神医療センター）を代表として企画された．

 利益相反
 大日本住友製薬（現・住友ファーマ）株式会社より，ワークブック「クライシス・プラン」について，監修料を得ている．

 紹　介
 クライシス・プランについて学びたい方のために「クライシス・プラン研究会」を立ち上げている．入会希望者は「クライシス・プラン研究会HP」（https://www.crisis-plan-japan.page）より，入会案内にそって登録していただくか，crisisplannetwork@gmail.com（クライシス・プランネットワーク事務局）までご連絡ください．