はじめに
 人口の高齢化に伴って認知症高齢者の数は増大し，厚生労働省は2025年に認知症高齢者が730万人になると推計し，さらに軽度認知障害（MCI）も含めると862万人，これは高齢者の4人に1人が認知症に直面することになる7)．認知症高齢者はそうでない人に比べて8倍転倒しやすいと報告2)されており，認知症の進行に伴って脳神経障害に関連した歩行障害・バランス障害から引き起こされるだけではなく，向精神薬の使用，焦躁・徘徊などの認知症の行動・心理症状（behavioral and psychological symptoms of dementia：BPSD）からも転倒が引き起こされるなど多様な要因が複雑に絡まっている．さらには認知症高齢者自身に記憶や判断力の障害があることから，転倒に対する根本的な原因分析が難しいのが現状である．現在，わが国の認知症高齢者のための転倒予防対策に関して，介護保険法では身体的拘束が禁止8)されているが，医療の現場ではいまだ身体的拘束が行われていることが多い14)．認知症高齢者の場合には，認知症という脳神経系の疾患による症状や加齢による心身機能の変化に伴って，転倒リスクに関連する身体機能も変化しやすく，転倒リスクも含めた心身や感情の変化に気づいて対応することが転倒予防につながる．本稿では，認知症高齢者の移動歩行能力への対応から転倒予防と身体的拘束の低減について考えていきたい．

I．病院における認知症高齢者の転倒の増加
 転倒は歩行・移動時にバランスを失うことで起こりやすい．歩行に関する運動コントロールについては，大脳皮質，皮質下，脊髄性神経路，末梢のすべてのレベルで行われる．特に知覚統合，運動計画と歩行の実行は，大脳皮質下レベルで起こり，さらに大脳の基底核，小脳と大脳皮質は，計画と意図的な移動の実行に関与している．図1に認知症における歩行と転倒の関係15)を示した．加齢変化に影響して身体的要因のバランス機能や感覚機能の低下，さらには認知機能の要因に関係した注意力・知覚統合の障害，運動行動に関する実行機能の障害から歩行障害が起こりやすく，転倒が起きやすい状況にある．認知症高齢者の診断後，最初の転倒の発生率について12ヵ月間の追跡調査中に1回以上転倒したものは，コントロール群（認知症なし）37%に比べて，アルツハイマー型認知症47%，血管性認知症47%，レビー小体型認知症77%，パーキンソン病を伴う認知症90%と高くなっている2)．特にレビー小体型認知症，パーキンソン病を伴う認知症では，パーキンソニズムや自律神経障害などから転倒を引き起こしやすく，日内変動に注意して日常生活における行動の支援や環境整備などが必要になる．表1に臨床において起こりやすい具体的な転倒のリスクを挙げたが，認知症高齢者は，記憶の障害から介助の必要性を覚えていない，見当識障害のために時間，場所がわからず昼夜逆転して夜間に活動性が高まるなど転倒を引き起こしやすい状況になる．さらに，アルツハイマー型認知症の高齢者は，物の位置がわからず，つまずく・ぶつかるといった視空間認知障害などをきたしやすく，影響がさまざま複雑に絡んで転倒のリスクを高めている．
 公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故報告事業，ホームページ医療事故情報収集・分析・提供事業，事故の内容×事故の程度（参加登録医療機関からの報告月に基づいた集計）11)より著者が作成した病院における転倒・転落アクシデントの推移を図2に示した．
 転倒・転落事故の報告数は2005（平成17）年が194件，2017（平成29）年が1,046件と12年で5.4倍に増加し，全報告に対する転倒報告の割合は15.3%から25.5%と1.7倍に増加している．以上のように認知症高齢者は認知機能障害に関係して転倒リスクが非常に高く，多疾患併存（multimorbidity）や多剤併用（polypharmacy）などは，ふらつき，せん妄などを引き起こし，さらに転倒のリスクを助長している1)．
 病院の転倒予防対策では，特に看護師は転倒アセスメントツール，転倒・転落アセスメントスコアシートともいわれるアセスメント指標を用いて，転倒リスク状態という「看護診断」を行い，転倒リスクを軽減するため環境整備や歩行・移動時の介助や見守りなど転倒予防の対策を実施している4)（図3）．高齢者の転倒リスクは複雑な要因が絡んでおり，複数の併存疾患を有することが多く，多剤併用となりやすく，薬物有害事象としての転倒・大腿骨頸部骨折を起こし，さらには生活の質の低下を起こしやすい．看護師だけではなく，医師・理学療法士・作業療法士など多職種がチームとなり，転倒リスクの高い患者の対応策や事故分析を行っている病院も多い．病院における転倒の課題として，身体疾患を治療する認知症高齢者の入院の増加，特に後期高齢者の増加から認知機能の低下や脳卒中後遺症などでせん妄を発症する高齢者の増加がある．多剤併用，特にベンゾジアゼピン系睡眠薬，抗認知症薬の使用の増加による副作用（めまい・ふらつきなど）が及ぼす歩行機能への影響も大きい．そのために，それぞれの転倒リスクに対応した個別の転倒予防対策を検討するには，認知症や安全管理も含めた専門的な知識が必要である．認知症に関する専門的な知識のある多職種介入が必要とされるが，認知症高齢者に対する転倒予防の介入方法の十分なエビデンスは少ないのが現状13)である．さらに二足歩行の人間にとっては転倒の発生を完全に防止することは困難である．ただ単に転倒を予防することではなく，認知症高齢者の生活の質の向上を目的に転倒による外傷を予防することが本来の転倒予防対策である．しかし，病院の医療安全意識と安全管理文化の影響による過剰な安全管理（転倒=有害事象）の意識の高さから転倒そのものの発生を完全に防止しようとして身体的拘束を行っているのが現状である．

図1

表1

図2

図3

II．身体的拘束と転倒
 身体的拘束は「衣類または綿入り帯等を使用して一時的に該当患者の身体を拘束し，その運動を抑制する行動の制限をいう」（昭和63年4月8日厚生省告示第129号）と定義6)されている．2016（平成28）年に発表された調査14)では，身体的拘束が行われる原因で最も多いのは「転倒・転落」である（表2）．特に転倒・転落リスクのある人，あるいは実際に起こしたことがある人に対しては，「ベッドの四方を柵や壁で囲む」「Y字型拘束帯や腰ベルト，車いすテーブルをつける」「向精神薬による多剤併用」などの対応が行われていた．同調査で身体的拘束を実施している病院（身体的拘束11項目のうち1項目でも実施）は，医療保険適用病床では一般病棟（看護配置7：1/10：1）93.1%，一般病棟（13：1/15：1）94.7%，地域包括ケア病棟等98.6%，回復期リハビリテーション病棟91.5%とほぼ9割が実施しているが，一方，介護施設では，介護老人保健施設46.6%，介護老人福祉施設33.3%など3～4割と少なかった14)．
 身体的拘束は認知症高齢者の心身に対してさまざまな影響を及ぼしている．高齢者は身体的拘束で廃用症候群を引き起こしやすく，関節の拘縮や筋力の低下によりADLが低下する．ADLの低下に関連して歩行障害を起こしやすく，むしろ転倒や転落事故につながる．ベルトで車椅子に拘束されている認知症高齢者が急に無理に立ち上がろうとするなど，負傷事故だけではなく，死亡事故につながる危険性がある．人としての尊厳を傷つけられ，不安や怒り，大きな精神的苦痛を伴い，ますます状態が悪化する．そのような身体的拘束をされる姿を見る家族も多大なショックを受ける．身体的拘束を実施する側の医療職においても専門職としての士気の低下を招き，社会からは病院に対する不信，偏見を引き起こすおそれがある．一度，身体的拘束が始まると身体的拘束を解除する基準がないために長期的に解除する判断ができないのが現状でもある．身体的拘束の解除の手続きのポイントとして，身体的拘束廃止に向けた体制づくりやカンファレンスの実施など身体的拘束の解除の手続きをあらかじめ定める必要性があるが，解除について検討されていない病院が多い．
 転倒予防のための安全管理の身体的拘束は病院で実施されているが，身体的拘束をされてまで安全に最期まで生きていくのが本当に幸せなのかを考え直さなければならない．転ぶことは当然のこととして，骨折などを予防することに着目する必要がある．現状の病院の転倒予防に伴う倫理的課題として，転倒による大きな外傷や障害を予防したいのに，転倒の発生そのものを防止しようとしていることが大きな課題である．認知症だから何も理解できないからとセンサーマットを使用する．動き回る（徘徊する）ので向精神薬を内服させるなど薬物による身体的拘束も臨床現場では見受けられる状況であるが，副作用により転倒リスクが増大する．向精神薬の新規投与の結果，生命予後が有意に低下することが報告3)されており，向精神薬の過剰投与は身体的拘束の大きな要因である．
 表3, 表4に日本看護協会が実施しているDiNQL（Database for improvement of Nursing Quality and Labor：ディンクル）という看護管理のデータベース10)を示した．認知症ケア加算算定状況別に「身体的拘束患者割合」（表3）をみると，認知症ケア加算2算定病棟群は，加算1算定病棟群より身体的拘束患者の割合が高い傾向であった．一方で，認知症ケア加算2算定病棟群において，専門性の高い看護師を配置している病棟群の「身体的拘束患者割合」は，配置していない病院群よりも低くなっていた（表4）．これらの結果から2020（令和2）年度の診療報酬改定では認知症ケア加算に従来の「認知症ケアチームによる取組を評価する点数」と「研修を受けた病棟看護師による取組を評価する点数」に加えて，新たに「専任医師または専門性の高い看護師による取組を評価する点数」が加わった．以上からは，認知症に関する専門知識をもつ看護師がおり，多職種チームで連携することが身体的拘束の低減に効果があることが評価されたといえる．
 著者は，認知症看護のエキスパートに対してフォーカスグループインタビューを実施した結果，認知症に関する専門性の高い看護師は，認知症高齢者は人生で培われた独自の価値観，生活習慣などのある自分の意思をもった人であり，認知機能障害から転倒につながる危険行動を引き起こしやすく，注意力や判断力の欠如から転倒を起こしやすいが，認知症高齢者それぞれの価値観や独自のニーズが満たされて，生活が落ち着けば転倒は起こりにくいと考えていることを報告12)した．
 認知症高齢者は自分の意思で行動しており，その行動を抑制せずに安全に行動できるように支援することが転倒予防につながる．図4に示したように医療従事者は転倒しそうで危険だからと場面だけで判断しがちであるが，1日の生活リズムをトータルに考えた転倒予防の視点が必要である．転倒は認知症高齢者が移動したり，移乗する際に起こりやすいことからも，認知症高齢者が日常生活においてしたいこと（ニーズ）に対応するケア，動きたいことやりたいことが安全に行えるように支援する必要がある．特に生活における食べる，寝る，排泄する，楽しみなどのケアの充実が必要になる．排泄動作は移動歩行だけでなく，さまざまな認知機能が統合された複雑な動作であり，認知機能障害のある認知症高齢者にとって転倒リスクが高い．安全に行動できるような環境整備やリハビリテーションなども含めて，認知症高齢者のニーズに合わせて安全に行動できるような支援が本来の転倒予防である．図5のように排泄は，人として最期まで維持したい自立機能であり，尊厳を大事にしたきめ細やかなケアが必要である．さらにどのように次に行動したらよいかわからない（実行機能障害），トイレがどこなのかわからない（見当識障害），便器の位置がわからない（視空間障害），危険に対してうまく注意力が維持できない（注意力の低下）などの認知機能障害も認知症の転倒の重要な原因であり，認知症高齢者の尊厳を維持するためにはきめ細やかな環境整備や認知症に関連した転倒リスクを踏まえたケアの実践が必要である．
 近年，病院や施設では転倒予防対策として，センサーマットなどをベッドサイドに設置することが多いが，センサーマットは本当に転倒予防できるのかを再考しなければならない（図6）．現在のセンサーマットでは，転倒事故を予防できないうえに，ナースコールが鳴ることで看護師のストレスや負担を増加させている5)．また，センサーマットが反応して「危ない！　立ち上がらないでください！」とナースコールが発せられ，これが身体抑制になり，患者家族には拘束感があることが指摘されている．センサーマットは漫然と使用していては効果がないこと，高齢者がセンサーマットを意識して「またぐ」「マットを隠す」などの危険行動をとりやすく，理由もないのに看護師が訪室することが患者にとってストレスとなり危険行動を誘発したり，看護師がセンサーマットに依存して他の転倒の予防策が疎かになってしまったことなどが指摘されている9)．センサーマットの使用目的は行動を制止するためのものでないことなど十分確認し，使用しても移動・移乗の介助の必要性や動きたくなる理由をアセスメントするなど使用基準を明確にする必要がある．
 認知症高齢者の転倒予防には認知症に関する専門知識が必要であり，さらにさまざまな転倒リスク要因が絡んでいることから多職種介入が効果的であるといわれている．さらに転倒リスクに対する感性を向上させるために転倒リスクアセスメントやKTY（危険予知）トレーニングや多職種による転倒予防チームの活躍が期待されている．これらの転倒予防に対するきめ細やかな取り組みが身体的拘束の低減につながる．

表2表3表4

図4

図5

図6

おわりに
 認知症高齢者の認知機能障害に関連した視空間障害や注意力障害などの関係，さらには認知症のBPSDである歩き回る（徘徊）原因や転倒リスクを明確にするとともに，潜在的なニーズが満たされないために危険な行動を起こし，転倒する可能性も高くなるという，認知症高齢者の視点からのニーズや転倒を引き起こすプロセスも踏まえた，本人の視点を重視した対策が認知症高齢者の転倒予防，さらには多職種介入などが身体的拘束の低減において重要となる．

 なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．