反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）は低侵襲な中枢神経刺激療法として治療抵抗性うつ病に対する治療法の1つに発展しつつあり，本邦においても臨床応用に向けた取り組みが開始されている．そのようななか，精神科専門医のrTMS治療への関心と臨床応用の必要性や課題への意見を明らかにすることを目的に，日本精神神経学会ECT・rTMS等検討委員会にてアンケート調査が企画された．アンケート調査は日本精神神経学会精神科専門医制度研修施設（1,318施設）の責任者を対象とし，回収率は53.9%であった．rTMSへの関心については，回答施設の64.0%が医学雑誌からrTMSの情報を得たことがあり，rTMSについての情報を得たことがない施設は9.6%であった．うつ病に対するrTMS治療の臨床応用については，回答施設の60.3%が本邦においても臨床応用をめざした方がよいと回答し，臨床応用をめざす必要はないと回答した施設は4.8%であった．臨床応用に際しての問題として，回答施設の62.7%がrTMSの治療エビデンスの不足，56.0%が既存の治療法との適応の違いの不明瞭さ，50.2%，57.9%，51.2%がそれぞれrTMS機器の操作・手技，導入・運用に必要な経費・人員，採算性についての情報が不足していると回答した．さらに，回答施設の90.0%が学会による治療ガイドラインが必要，63.2%がトレーニングセミナーの体制整備が必要と回答した．本調査の結果から，精神科専門医はrTMSに一定の関心をもち，rTMS治療の臨床応用におおむね賛同していることが示されたが，一方で，臨床応用に際する問題点や治療ガイドライン，トレーニングセミナーの重要性を認識していることも明らかになった．本調査で得られた精神科専門医の意見を踏まえ，rTMS治療の適正，安全，有効な臨床応用をめざした取り組みを進めていく必要がある．
2）国立研究開発法人国立精神・神経医療研究センター病院精神先進医療科
3）杏林大学医学部精神神経科学教室
4）神奈川県立精神医療センター
5）昭和大学発達障害医療研究所
受理日：2017年2月9日
はじめに
うつ病は，その生涯有病率が10～20%にのぼり4)9)，QOLの低下6)29)や死亡率の上昇1)29)にも関連する重要な疾患である．多くの抗うつ薬が上市され，その有効性が比較検討されているが5)10)30)，おおよそ3分の1のうつ病患者は抗うつ薬治療に十分に反応しないと報告されており2)27)36)，治療抵抗性うつ病に対する非薬物療法が注目されている2)7)33)．
反復経頭蓋磁気刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation：rTMS）は低侵襲な中枢神経刺激療法として治療抵抗性うつ病に対する治療法の1つに発展しつつある3)8)21)22)．2000年代に入り，うつ病に対するrTMS治療は米国，カナダ，オーストラリア，欧州諸国などで規制当局の承認を得たが，ほとんどのアジア諸国ではいまだに臨床応用されていない19)．本邦においても，複数の施設でうつ病に対するrTMS治療の臨床研究がなされているが11-18)20)28)32)37)，薬事承認は得られておらず（2016年10月現在），関連学会においてrTMS治療の臨床応用に向けた取り組みが開始されている26)．
日本精神神経学会においても，2013年の7月にECT検討委員会がECT・rTMS等検討委員会へと名称を改め，同委員会を中心としてうつ病に対するrTMS治療の臨床応用について議論されている26)．そのようななか，うつ病診療にあたる精神科専門医のrTMS治療への関心と臨床応用の必要性や課題への意見を明らかにすることを目的に，同委員会で日本精神神経学会精神科専門医制度研修施設（以下，専門医研修施設）を対象としたアンケート調査が企画された．
I．方法
全国の専門医研修施設（1,318施設）の責任者を対象に，アンケート用紙を2015年2月末に配布し，同年3月20日を回収期限とした．アンケート用紙の配布，回収には郵送を用いた．本調査は日本精神神経学会倫理委員会の承認を得ており，対象者にアンケートへの回答をもってインフォームド・コンセントを得たとみなす旨を文書で説明した．また，アンケートへの回答にあたり，施設所在地の都道府県名の記載を求めているが，個人情報の記載は要求していない．
アンケートの設問と回答選択肢を表1に示す．統計的検討として，rTMS治療の臨床応用への意見がrTMSへの関心と臨床応用をめざす際の問題点の認識にどのように関連するかを明らかにするため，設問6「日本においても，うつ病に対するrTMS治療の臨床応用をめざした方がよいと思いますか」への回答（「めざした方がよい」「めざす必要はない」「わからない」）により，回答施設をそれぞれ「必要群」「必要なし群」「わからない群」の3群に分け，設問1「これまでにrTMSについてお聞きになったり，お調べになったことがありますか」と設問7「うつ病に対するrTMS治療の臨床応用をめざす場合に，問題となると思われることをご選択ください」の選択肢に対する回答の3群間の差をχ2検定を用いて検討した．有意水準はα=0.05とし，標準残差の棄却限界値をα=0.05に対応する+/-1.96とした．統計解析にはIBM SPSS statistics version 22.0 for Microsoft Windowsを用いた．
II．結果
アンケートは711施設から回収され，回収率は53.9%であった．各都道府県の回答施設数はおおよそ人口分布と一致し，回収率に地域的な偏りはなかった（図1）．各設問の回答選択肢への回答数を表1に示す．
回答施設の背景として，これまでにうつ病に対するrTMS治療を実施したことがある施設は23施設（回答施設の3.2%）であった．一方で，回答施設の35.7%が患者・家族からrTMS治療について質問を受けた経験があり，72.7%が米国や欧州などにおいてうつ病に対するrTMS治療が規制当局の認可を受け臨床応用されていることを認識していた．回答施設の18.7%が電気けいれん療法（electroconvulsive therapy：ECT）を日常的・定期的に実施しており，33.8%が日常的・定期的ではないがECTを実施することがあると回答した．
rTMSへの関心については，回答施設の64.0%が医学雑誌からrTMSの情報を得たことがあり，24.9%，29.3%，28.8%，35.6%がそれぞれ，学会のシンポジウムやワークショップ，講演会や研究会，インターネットサイト，テレビ・新聞・一般雑誌などのメディアからrTMSの情報を得たことがあり，9.6%がrTMSについての情報を得たことがなかった（図2）．また，回答施設の19.7%が「これまでにrTMSに関したシンポジウムやワークショップに出席したことがあるが，今後も機会があれば参加したい」と回答し，70.3%が「これまでに出席したことはないが，今後は機会があれば参加したい」と回答し，9.3%が「今後も出席したいと思わない」と回答した．
うつ病に対するrTMS治療の本邦での臨床応用については，回答施設の60.3%が「臨床応用をめざした方がよい」，4.8%が「臨床応用をめざす必要はない」，34.2%が「わからない」と回答した（図3）．回答施設の90.0%がrTMS治療の保険適用に際して「学会による治療ガイドラインが必要」と回答し（図4），63.2%がrTMS治療の臨床応用に際して「トレーニングセミナーの受講者のみがrTMSを操作できる体制が必要」と回答した（図5）．本邦でrTMS治療の臨床応用をめざす場合の問題については，回答施設の62.7%が「治療効果のエビデンスが不十分である」と回答し，56.0%が「rTMS治療とECTや薬物療法などの既存の治療法との適応の違いが不明瞭である」と回答し，50.2%，57.9%，51.2%がそれぞれ「rTMSの機器の操作・手技の情報が不十分である」「rTMSの導入・運用に必要な経費・人員の情報が不十分である」「採算性に関する情報が不十分である」と回答した（図6）．「中枢神経刺激療法としての倫理的側面の議論が不十分である」「患者・家族や社会のrTMS治療へのニーズに関する情報が不十分である」という回答はそれぞれ，27.6%，36.4%であった（図6）．
χ2検定を用いた統計分析では，設問1「これまでにrTMSについてお聞きになったり，お調べになったことがありますか」の複数の選択肢への回答において，「必要群」「必要なし群」「わからない群」の3群間に有意な差が認められた〔「シンポジウムやワークショップに参加して情報を得たことがある」（P=0.008），「講演会や研究会に参加して情報を得たことがある」（P＜0.001），「医学雑誌から情報を得たことがある」（P＜0.001），「rTMSについての情報を得たことはない」（P＜0.001）〕（表2）．標準残差を参照すると，「必要群」は「わからない群」に比較して，「シンポジウムやワークショップに参加して情報を得たことがある」「講演会や研究会に参加して情報を得たことがある」「医学雑誌から情報を得たことがある」と回答することが多く，「rTMSについての情報を得たことがない」と回答することが少なかった．また，設問7「うつ病に対するrTMS治療の臨床応用をめざす場合に，問題となると思われることをご選択ください」の複数の選択肢への回答において，「必要群」「必要なし群」「わからない群」の3群間に有意な差が認められた〔「治療効果のエビデンスが不十分である」（P＜0.001），「rTMSの機器の操作・手技の情報が不十分である」（P＜0.001），「rTMSの導入・運用に必要な経費・人員の情報が不十分である」（P＜0.001），「採算性に関する情報が不十分である」（P＜0.001）〕（表3）．標準残差を参照すると，「必要群」は「必要なし群」と「わからない群」に比べて「治療効果のエビデンスが不十分である」と回答することが少なく，「rTMSの機器の操作・手技の情報が不十分である」「rTMSの導入・運用に必要な経費・人員の情報が不十分である」「採算性に関する情報が不十分である」と回答することが多かった．
表3
III．考察
本アンケート調査は全国の専門医研修施設を対象とし，精神科専門医のうつ病に対するrTMS治療への関心と臨床応用の必要性や課題への意見を設問した．アンケートの回収率は53.9%（711施設）で，過半数を超える専門医研修施設から地域の偏りなく回答が得られた．主な結果として，rTMSについての情報を得たことがない施設は9.6%で，60.3%の回答施設がうつ病に対するrTMS治療の臨床応用をめざすことに賛同した．一方で，精神科専門医は臨床応用に際する問題点や治療ガイドライン，トレーニングセミナーの重要性を認識していることも明らかになった．
rTMSへの関心については，rTMSの情報を得たことがない施設は10%未満であり，精神科専門医はrTMSに一定の関心をもっていることが示唆された．rTMSの情報源として最も多く利用されていたのは医学雑誌であり，今後も医学雑誌を通じた情報の発信が有効と考えられる．また，これまでにシンポジウムやワークショップに参加した経験がある施設は19.7%であったが，70.3%が「これまでに出席したことはないが，今後は機会があれば出席したい」と回答し，精神科専門医のrTMSへの関心が本アンケート調査への協力を通じて高められたことが示唆された．
うつ病に対するrTMS治療の臨床応用については，回答施設の60.3%が臨床応用をめざした方がよいと回答し，臨床応用をめざす必要はないと回答した施設は4.8%であり，精神科専門医はrTMS治療の臨床応用におおむね賛同していることが示唆された．一方で，回答施設の34.2%がrTMS治療の臨床応用をめざした方がよいか「わからない」と回答している．統計分析では，臨床応用を「めざした方がよい」と回答した「必要群」は，「わからない」と回答した「わからない群」よりもシンポジウムやワークショップ，講演会や研究会，医学雑誌からrTMSについて情報を得ることが多く，「rTMSの情報を得たことがない」と回答することが少なかった．これらの結果は，rTMS治療の臨床応用に賛同した精神科専門医はrTMSについての関心と知識を有しているが，rTMS治療の臨床応用の必要性について「わからない」と回答した精神科専門医はrTMSへの関心が低く，情報を得る機会が少ないことを示唆する．今後はrTMSについての情報を積極的に発信し，精神科専門医のrTMSへの関心を高める取り組みが必要である．
回答施設の90.0%がrTMS治療が保険適用となった場合には学会による治療ガイドラインが必要と回答しており，精神科専門医はrTMSの治療ガイドラインの策定の重要性を認識していることが示唆された．本邦においては，国際ワークショップの報告に基づいたTMSの安全性に関するガイドライン31)の要点を和訳したものが臨床神経生理学会脳刺激の安全性に関する委員会から発行されているが23)，うつ病に対するrTMS治療に言及したガイドラインはまだ発表されていない．すでに本邦で臨床応用されている脳刺激療法であるECTでは，日本精神神経学会ECT検討委員会および日本総合病院精神医学会ECT委員会によって推奨事項がまとめられている24)．また，本調査では回答施設の63.2%がrTMS治療の臨床応用に際してはトレーニングセミナーの受講者のみがrTMSを操作できる体制が必要だと回答した．ECTでは機器の操作者の知識と技術の担保のため，パルス波治療器（サイマトロンⓇ）の取扱説明書の「警告」欄に「本装置の操作者は…学会等で行われる『ECTトレーニングセミナーの受講者』とする」と記載されており，各学会が講習会を定期的に開催している．このようなECTの状況を参考とし，うつ病に対するrTMS治療の臨床応用に際しては治療ガイドラインを策定し，トレーニングセミナーの体制を整備していく必要がある．
本調査では，rTMS治療の臨床応用をめざす場合の問題点についても設問した．回答施設の62.7%が治療効果のエビデンスが不十分，56.0%がrTMS治療と既存の他の治療法との適応の違いが不明瞭，と回答している．rTMS治療の抗うつ効果については，30の無作為化比較対照試験〔大部分（850/1,164名）が薬物抵抗性の患者〕のメタ解析において，効果サイズは0.39で少なくとも上市されている抗うつ薬と変わらない効果をもつと評価されている34)．一方で，rTMSとECTの治療効果を直接比較した6研究のメタ解析ではECTの効果の方がrTMSより有意に大きいことが示されている（効果サイズ-0.47，P=0.004）35)．最新のメタ解析の結果をまとめた総説では，rTMS治療の抗うつ効果はECTよりも小さいが，薬物抵抗性のうつ病において抗うつ薬治療と同等の効果が認められると評価されている25)．このようなrTMSの治療効果のエビデンスを踏まえ，本邦のうつ病診療の現場でどのような患者がrTMS治療のよい適応となるかを議論していく必要がある．さらに，回答施設の50.2%，57.9%，51.2%がそれぞれ「rTMSの機器の操作・手技の情報が不十分」「rTMSの導入・運用に必要な経費・人員の情報が不十分」「採算性に関する情報が不十分」と回答した．rTMS治療の臨床応用をめざすにあたってはこのような実務的な情報の充足も求められている．統計分析では，臨床応用を「めざした方がよい」と回答した「必要群」は，「めざす必要はない」と回答した「必要なし群」と「わからない」と回答した「わからない群」よりもrTMSの治療効果のエビデンスが不十分と回答することが少なく，rTMS機器の操作・手技，導入・運用に必要な経費・人員，採算性についての情報が不十分と回答することが多かった．これらの結果からは，「必要群」は「必要なし群」と「わからない群」よりもrTMSの治療効果のエビデンスに対する懸念が少なく，実務的な情報の不足を問題と認識していることが示唆された．
おわりに
本調査により，精神科専門医はrTMSに一定の関心をもち，rTMS治療の臨床応用におおむね賛同していることが示されたが，一方で，臨床応用に際する問題点や治療ガイドライン，トレーニングセミナーの重要性を認識していることも明らかになった．本調査の限界としては，全ての精神科専門医を対象としていないこと，rTMSへの関心が高い対象者の方がアンケートへの回答に積極的であった可能性があること，が挙げられる．これらの限界を踏まえつつ，本調査で得られた結果をもとに，今後もrTMS治療の適正，安全，有効な臨床応用をめざした取り組みを進めていく必要がある．
本調査費用は日本精神神経学会より捻出された．なお，本論文の一部は，第111回日本精神神経学会学術総会で発表した．
利益相反
髙橋隼，中村元昭，篠崎和弘：本論文に関連して開示すべき利益相反なし．鬼頭伸輔：インターリハ株式会社（治療抵抗性を示す気分障害患者に対する経頭蓋磁気刺激装置の研究開発，薬事承認申請，先進医療制度等の活用に関する助言業務），日本光電工業株式会社（治療抵抗性を示す大うつ病性障害患者に対する経頭蓋磁気刺激装置の研究開発，治験プロトコル等に関する助言業務），ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社（治療抵抗性を示す大うつ病性障害患者に対する経頭蓋磁気刺激装置の日本導入を目的とした薬事承認および保険収載申請に関する助言業務）．
謝 辞 アンケートの配布，回収に協力をいただいた日本精神神経学会事務局の皆さまに感謝します．
本アンケート調査は日本精神神経学会ECT・rTMS等検討委員会を研究企画組織とし，委員の先生方からは貴重な意見をいただきました．ここに先生方に感謝の意を表します（所属・敬称略，50音順）．一瀬邦弘，猪股弘明，大久保善朗，奥村正紀，神出誠一郎，川嵜弘詔，金野倫子，鮫島達夫，澤温，鈴木道雄，橋本学，三國雅彦，本橋伸高，米田博，和田健
1) Abas, M., Hotopf, M., Prince, M.: Depression and mortality in a high-risk population. 11-Year follow-up of the Medical Research Council Elderly Hypertension Trial. Br J Psychiatry, 181; 123-128, 2002
2) Al-Harbi, K. S.: Treatment-resistant depression: therapeutic trends, challenges, and future directions. Patient Prefer Adherence, 6; 369-388, 2012
3) Al-Harbi, K. S., Qureshi, N. A.: Neuromodulation therapies and treatment-resistant depression. Med Devices (Auckl), 5; 53-65, 2012
4) Bromet, E., Andrade, L. H., Hwang, I., et al.: Cross-national epidemiology of DSM-IV major depressive episode. BMC Med, 9; 90, 2011
5) Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., et al.: Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet, 373; 746-758, 2009
6) Daly, E. J., Trivedi, M. H., Wisniewski, S. R., et al.: Health-related quality of life in depression: a STAR*D report. Ann Clin Psychiatry, 22; 43-55, 2010
7) Dirmaier, J., Steinmann, M., Krattenmacher, T., et al.: Non-pharmacological treatment of depressive disorders: a review of evidence-based treatment options. Rev Recent Clin Trials, 7; 141-149, 2012
8) Gaynes, B. N., Lloyd, S. W., Lux, L., et al.: Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry, 75; 477-489, 2014
9) Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., et al.: Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry, 62; 593-602, 2005
10) Khoo, A. L., Zhou, H. J., Teng, M., et al.: Network meta-analysis and cost-effectiveness analysis of new generation antidepressants. CNS Drugs, 29; 695-712, 2015
11) Kito, S., Fujita, K., Koga, Y.: Regional cerebral blood flow changes after low-frequency transcranial magnetic stimulation of the right dorsolateral prefrontal cortex in treatment-resistant depression. Neuropsychobiology, 58; 29-36, 2008
12) Kito, S., Fujita, K., Koga, Y.: Changes in regional cerebral blood flow after repetitive transcranial magnetic stimulation of the left dorsolateral prefrontal cortex in treatment-resistant depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 20; 74-80, 2008
13) Kito, S., Hasegawa, T., Fujita, K., et al.: Changes in hypothalamic-pituitary-thyroid axis following successful treatment with low-frequency right prefrontal trans-cranial magnetic stimulation in treatment-resistant depression. Psychiatry Res, 175; 74-77, 2010
14) Kito, S., Hasegawa, T., Koga, Y.: Neuroanatomical correlates of therapeutic efficacy of low-frequency right prefrontal transcranial magnetic stimulation in treatment-resistant depression. Psychiatry Clin Neurosci, 65; 175-182, 2011
15) Kito, S., Hasegawa, T., Okayasu, M., et al.: A 6-month follow-up case report of regional cerebral blood flow changes in treatment-resistant depression after successful treatment with bilateral transcranial magnetic stimulation. J ECT, 27; e12-14, 2011
16) Kito, S., Hasegawa, T., Koga, Y.: Cerebral blood flow in the ventromedial prefrontal cortex correlates with treatment response to low-frequency right prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression. Psychiatry Clin Neurosci, 66; 138-145, 2012
17) Kito, S., Hasegawa, T., Koga, Y.: Cerebral blood flow ratio of the dorsolateral prefrontal cortex to the ventromedial prefrontal cortex as a potential predictor of treatment response to transcranial magnetic stimulation in depression. Brain Stimul, 5; 547-553, 2012
18) Kito, S., Pascual-Marqui, R. D., Hasegawa, T., et al.: High-frequency left prefrontal transcranial magnetic stimulation modulates resting EEG functional connectivity for gamma band between the left dorsolateral prefrontal cortex and precuneus in depression. Brain Stimul, 7; 145-146, 2014
19) 鬼頭伸輔: 国内外におけるrTMSの現況, 安全性に関する留意点. 精神経誌, 117; 103-109, 2015
20) Kuroda, Y., Motohashi, N., Ito, H., et al.: Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on [11C] raclopride binding and cognitive function in patients with depression. J Affect Disord, 95; 35-42, 2006
21) Lam, R. W., Chan, P., Wilkins-Ho, M., et al.: Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a systematic review and metaanalysis. Can J Psychiatry, 53; 621-631, 2008
22) Liu, B., Zhang, Y., Zhang, L., et al.: Repetitive transcranial magnetic stimulation as an augmentative strategy for treatment-resistant depression, a meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled study. BMC Psychiatry, 14; 342, 2014
23) 松本英之, 宇川義一: 臨床神経生理学会脳刺激の安全性に関する委員会: 磁気刺激法の安全性に関するガイドライン. 臨床神経生理学, 39; 34-45, 2011
24) 本橋伸高, 栗田主一, 一瀬邦弘ほか: 電気けいれん療法 (ECT) 推奨事項 改訂版. 精神経誌, 115; 586-600, 2013
25) 中村元昭: 反復性経頭蓋磁気刺激法によるうつ病治療. 精神経誌, 114; 1231-1249, 2012
26) 中村元昭: 反復性経頭蓋磁気刺激法 (rTMS) の国内導入に向けて. 精神経誌, 117; 94-102, 2015
27) Nemeroff, C. B.: Prevalence and management of treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry, 68 (Suppl 8); 17-25, 2007
28) Noda, Y., Nakamura, M., Saeki, T., et al.: Potentiation of quantitative electroencephalograms following prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with major depression. Neurosci Res, 77; 70-77, 2013
29) Lépine, J. P., Briley, M.: The increasing burden of depression. Neuropsychiatr Dis Treat, 7 (Suppl 1); 3-7, 2011
30) Ramsberg, J., Asseburg, C., Henriksson, M.: Effectiveness and cost-effectiveness of antidepressants in primary care: a multiple treatment comparison meta-analysis and cost-effectiveness model. PLoS One, 7; e42003, 2012
31) Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., et al.: Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol, 120; 2008-2039, 2009
32) Saeki, T., Nakamura, M., Hirai, N., et al.: Localized potentiation of sleep slow-wave activity induced by prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with a major depressive episode. Brain Stimul, 6; 390-396, 2013
33) Schlaepfer, T. E., Bewernick, B. H.: Neuromodulation for treatment resistant depression:state of the art and recommendations for clinical and scientific conduct. Brain Topogr, 27; 12-19, 2014
34) Schutter, D. J.: Antidepressant efficacy of high-frequency transcranial magnetic stimulation over the left dorsolateral prefrontal cortex in double-blind sham-controlled designs: a meta-analysis. Psychol Med, 39; 65-75, 2009
35) Slotema, C. W., Blom, J. D., Hoek, H. W., et al.: Should we expand the toolbox of psychiatric treatment methods to include Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS)? A meta-analysis of the efficacy of rTMS in psychiatric disorders. J Clin Psychiatry, 71; 873-884, 2010
36) Souery, D., Papakostas, G. I., Trivedi, M. H.: Treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry. 67 (Suppl 6); 16-22, 2006
37) Takahashi, S., Ukai, S., Tsuji, T., et al.: Cerebral blood flow in the subgenual anterior cingulate cortex and modulation of the mood-regulatory networks in a successful rTMS treatment for major depressive disorder. Neurocase, 19; 262-267, 2013
