はじめに
 自殺者の多くは，何らかの精神疾患に罹患していることが世界的に知られている14)．わが国の自殺統計でも，自殺の原因・動機の上位に健康問題が挙げられており，その多くは精神疾患である3)8)．それらの中には精神科に通院している者が少なくないことが知られている．そのため，自殺予防対策における精神科医の役割は大きい．今日，わが国では300万人以上の人が精神科医療を受けているが，その9割以上は通院患者である4)．かつては，精神科に通院といえば，精神科病院や総合病院の外来が主体であったが，今日では，精神科診療所（以下，クリニック）の占める割合が大きく，そのため，クリニックの医師は自殺に正面から向き合わざるをえないと言っても過言ではない．
 1998年以来の自殺者3万人高止まりの状態は2012年をピークに減少に転じ，その傾向は今も続いている8)．しかし，いわゆる「人身事故」といわれる，鉄道への飛び込み自殺は，都市部では日常的にみられ，市民生活への影響は多大なものがあり，市民感覚からすると，自殺が減ったという実感は乏しいといえる．
 自殺対策基本法が制定されてから，社会のあらゆる分野で自殺対策が講じられ，自殺の減少に一定の効果を果たしていると思われる．その中でクリニックはどのような役割を果たしてきたのか，これから期待されるものは何か．本稿では，クリニックの自殺予防対策について，①クリニックの自殺対策の現状，②クリニック通院者の自殺の実態，③クリニックの自殺対策への期待と役割，の3点について述べる．

I．クリニックの自殺対策の現状
 精神科医療はかつての入院中心から外来通院への流れの中で，心療内科，メンタルクリニックなどの看板を掲げたクリニックが続々と誕生し，それはさらに，バブルの崩壊以降の不景気，自殺者の急増にあわせて設立ラッシュが続いた．今日では，精神科の通院は「心療内科」を代名詞とするクリニックが主流となった．そのような流れの中で，精神科医が処方した向精神薬を過量服薬して救急外来を訪れる患者が増え，精神科医とくにクリニックの医師に批判の目が注がれるようになった．その中にはいわゆるリピーターが多く，同じ患者に繰り返し処方する医師の姿勢が問われたこともあった20)．マスコミでも批判的な記事がみられ，クリニックでは過量服薬で自殺する者が続出しているかのような印象を与える記事もみられた．自殺関連のデータは，警察庁と都道府県による一般人口を対象にした自殺調査と全国の救急医療機関での自殺未遂のデータがあるが，自殺者は精神障害が多いといわれているが，精神科医療の現場での自殺の実態調査は十分に行われてきたとはいえない．それだけに，自殺に関する説は独り歩きすることが多かった．
 しかし，未遂者への対策は多くの地域で独自の対応がみられ，さいたま市のGPEネットなどに代表される，一般科と精神科との連携の救急ネットワークなどがある5)．
 著者は，2013年に日本精神神経科診療所協会（以下，日精診）の全国の支部に自殺対策活動の現状についてアンケート調査を行ったことがある．47支部中45支部から回答を得た（回答率95.7%）．自治体などが主催する自殺対策関連の委員会に委員を出している支部は25支部（55.6%）であった．自殺対策の市民講座などの自殺予防活動を計画しているのは12支部（26.7%）であった．独自の専門委員会を設置している支部は2支部（4.4%）にすぎず，自治体などが組織する自殺対策委員会への参加を要請されて協力しているケースは決して少なくないが，全体として，クリニックが自殺対策活動に全力を挙げて取り組んでいるとはいいがたい状況である．
 しかし，埼玉精神神経科診療所協会（以下，埼精診）のように，組織を挙げ全面的に自殺対策に取り組んでいる支部もある．埼精診では，2006年の自殺対策基本法の成立に合わせ，2007年2月に自殺対策委員会を設立し，会員診療所での自殺の実態調査と自殺症例の検討を継続的に行っている18)．また，2014年からは，日精診でも同様の調査が開始され，その後も継続的に行われている11)12)．

II．クリニック通院者の自殺の実態
 先に述べたごとく，自殺者は精神疾患に罹っている者が多く，精神科に通院している者が少なくないといわれてはいるが，その実態は明らかではなかった．埼精診では，「診療所での自殺予防は，日常の診療そのものが自殺予防である．自殺の情報を共有し，症例検討を通して実例から学び，自殺予防に役立てていく」という理念を掲げ今日まで活動を続けてきた．自殺症例の報告数は9年間で347例，症例検討は70例近くに及ぶ．埼精診の活動以前にもアンケート調査による横断的な調査報告が散見されるが1)16)，計画的，継続的に実施されたのは埼精診の調査だけである．埼精診の調査結果は，一部はすでに発表されているが17)18)，改めてその要点について述べる．

1．男女差について
 世界的に自殺は男性が多く，わが国でも自殺者の約7割は男性である8)21)．警察白書では，精神障害を背景に自殺したケースについてみると，男女差はやや縮まる傾向があるが，これまでの埼精診の調査では，347例中，男178例，51.3%，女169例，48.7%であり，明らかな男女差はみられない．大類らによる，アンケート調査による結果でも，男57.7%，女42.3%であり，ほぼ同様の結果が得られている16)．

2．自殺時（死亡時）年齢
 自殺時の年齢を男女別，年代別にみると，図1のごとく，男女とも30歳代にピークがあり，男では30歳代をピークに漸減していくのに対し，女では10歳代，70・80歳代を除くと一定の特徴はみられない．先の大類らの調査でも30歳代にピークがみられる15)．一般人口での自殺年齢は40歳代から50歳代の働き盛りの年代にピークがみられるのとは対照的である15)．10歳代の自殺が少なく，児童の自殺はみられないが，児童を診ているクリニックはあまり多くないことによると思われる．

3．通院期間
 自殺者が通院していたクリニックの初診から自殺した日までの通院期間についてみると，1年以内の通院が110例（31.7%）と突出して多く，その後は漸減していく．また，1回受診しただけで自殺する人が19例（5.5%）おり，治療関係を築く間もなく自殺に至る人は決してまれではない．今後，その理由について明らかにする必要がある．クリニックに通院する患者の自殺は最初の1年が最も注意を要するといえるが，自殺はいつになっても起こるのであり，埼精診の症例検討の経験からは19)，むしろ，長期の通院で病状が安定しているかにみえ，診察が単調に終わりがちなときこそ注意を要する．

4．最終受診から自殺までの期間
 これまでの，最終受診から自殺までの期間についての報告では，どれもみな比較的短い期間で自殺している．埼精診の調査でも同様で，37.5%の者が1週間以内に自殺している．また，1ヵ月以内に85.3%が自殺している．著者らは，受診して間もない患者で希死念慮が強いなど，自殺のリスクの高い患者については，1週間後の受診ではなく週2回の通院を勧めている．また，慢性的な自殺願望をもつ患者の長期投薬は避け，毎週通院してもらうことを勧めている．

5．診　断
 図2に示すごとく，F3気分障害が最も多く，それに次いでF2精神病性障害，F6パーソナリティ障害が多い．F1アルコール依存・薬物依存は少ない．わが国ではもともとアルコール・薬物関連の自殺が諸外国に比べると少ない．埼精診では，アルコール外来を専門にしているのは，現在79施設中1施設のみであり，一般のクリニックでアルコール・薬物依存の治療を目的に受診する患者は少ないことが関係していると思われる．睡眠導入薬，抗不安薬の常用量依存を合併しているケースは少なくないと思われるが，症例検討を通してみて，アルコール・薬物依存が自殺に深くかかわっているケースが多いとは決していえない．
 ちなみに，精神科病院の外来との違いはどうなのか．埼玉県精神科病院協会の通院患者の自殺の調査では22)，統合失調症と気分障害で全体の63～81%を占め，両疾患の比率はほぼ同等である．統合失調症の自殺の割合がクリニックより多い．精神科病院の外来もクリニック同様，うつ病患者が多くなっているが，統合失調症の自殺は精神科病院にとって大きな問題といえる．

6．自殺の手段
 縊首が48.7%で約半数を占め，飛び降り（11.0%），過量服薬（8.9%），飛び込み（鉄道）（6.6%）と続く．過量服薬による自殺は1割に満たない．自殺の手段は時代によって変動がみられるが，今日のわが国の自殺の手段は縊首が最も多いのが特徴である．
 救急医療を訪れる未遂者は過量服薬による者が多いが，埼精診の調査では，過量服薬の既往のある者は23.6%にすぎない．過量服薬が自殺の手段になるとの指摘もあるが，たしかに過量服薬の既往のある者の自殺の手段はない者よりその割合は若干多くなるが，過量服薬の既往のある者が同じ手段で自殺を遂げるわけではない．

7．医師が自殺を知る契機
 自分が診ていた患者が自殺したことをどのようにして知るのか．主治医の報告によると，警察からの照会（約66%）あるいは家族からの連絡（約33%）によることがほとんどである．警察は自殺者がクリニックに通院していたとわかるとクリニックに問い合わせてくることが多いが，自殺と判定されても連絡してこないことがある．家族からの連絡が意外と多いが，謝意をこめたものがほとんどで，家族との信頼関係に基づいていると思われる．その他に，保険会社から数ヵ月以上たってから病状照会があって初めて知ることもある．このようなことから，自分の患者が自殺しても気がつかないで終わってしまうことがあることを知るべきである．

8．自殺のリスクについて
 自殺企図は自殺の危険因子として最も重視されており2)，とくに慢性的な自殺願望から自殺企図を繰り返す人は「自殺のハイリスク者」といってよい．埼精診の調査では，自殺企図の既往のある者は32.6%で，ない者のほうが多いのである．自殺企図で救急外来を訪れる患者の多くは女性であるが，埼精診の調査では，自殺企図があった自殺者113例のうち，男54例，女59例で，明らかな性差は認められなかった．通院期間についてみると，自殺企図のある者のほうがない者より短いように思われがちであるが，両者を単純に比較してみると，自殺企図のある者のほうがむしろ長いという結果を得ている．自殺企図の回数や時期についての詳細はわからないので，この結果の評価は慎重を要するが，日常臨床の中でリスクの高い人により注意が向けられるからではないか．そうすると，クリニックの自殺対策では，自殺のリスクの高い人にまずもって自殺予防の注意が向けられるのは当然であるが，自殺企図，希死念慮がみられない患者に対していかにその兆候を見出し適切な対応をするかが大切である．その場合，何が大切なのであろうか．日常臨床での自殺対策は，自殺予防に必要な医学的な知識を持ち合わせていることが必要であることは当然であるが9)，症例検討などを通して，患者が実際どのようにして自殺に至っているのか知り，その「感性」を養うことが重要であると著者は考えている．それは，「希死念慮・自殺企図→自殺の危険」という固定観念を一度取り払い，精神科のすべての患者に自殺のリスクがあると思い，希死念慮などの危険因子が薄れてきたとき，長く単調に経過しているとき，それに惑わされず，じつは自殺の危険が隠されているのではと思いながら診察を続ける必要がある．あるいは，希死念慮を口にしなくても，心理的に追い詰められていると思ったとき，「危ない」と感じることも必要である．それには症例検討などを通して，自殺の経験を共有し実例から学んでいくことが大切である．
 以上，クリニックにおける自殺の実態について，埼精診の自殺調査の結果をもとに述べた．埼精診の調査が9年間続けられたものであるにしても，母集団となる全国のクリニックの自殺の実態をどれだけ反映しているかは今後の検討を待つしかない．
 日精診では，2014年7月から同様の調査を開始している11)12)．自殺の実態といっても都市部と地方では違いがあると思われるが，過量服薬については興味ある結果がみられた．東京都精神神経科診療所協会（東精診）では，日精診の第1回と第2回の調査で101例の自殺例があったが報告が遅れたため，日精診の第1回目の調査報告書には取り上げられてない．その101例の中で，過量服薬による自殺が12.9%（13/101）であり，埼精診の8.9%と比べるやや多い．これは地域差の現れとみるべきか，今後のさらなる調査に期待したい．

図1

図2

III．クリニックの自殺対策への期待と役割
 「心療内科」が町中に出現した当初は，何を診る科なのかよく理解されてない面があったが，今日では社会の中ですっかり定着しているといえる．クリニックへの期待が大きい反面，社会のクリニックへの批判も決して少ないとはいえない．向精神薬の多剤大量処方は過量服薬の原因として挙げられている．また，対応困難な患者の受け入れに難色を示すクリニックが少なくないことが指摘されている13)．クリニックは一人の医師が診療し，職員といえば受付の女性がいるだけでの小規模なスタイルのものが多く10)，地域医療を請け負うといってもそのマンパワーは決して十分なものではない．クリニックといえば通常，無床であり，自殺のハイリスク者で急性期対応が必要なケースは受け入れ困難なことが多く，対応可能なケースがおのずと限られてくるのは仕方がない．
 自殺対策を含めた，クリニックの地域貢献については以前から取り上げられているが，本橋豊氏は日精診の自殺予防対策講演会（2012年2月）で次のように述べている7)．

1．自殺対策における2つのモデル
 自殺対策には，世界的にみて，精神科医療を中心とした医療の専門家が地域と連携して一次予防から三次予防まで包括的に展開する「医療モデル」と公衆衛生学的なアプローチにより，一次予防を中心にして，うつ病や自殺に対するヘルスプロモーションアプローチを展開する「地域モデル」があるが，日本の自殺対策もこの2つのモデルを両輪として推進することが基本になっている．

2．自殺対策としての精神科医療
 うつ病の予防と治療が自殺対策の要として自殺予防先進国においてなされてきた．わが国においても先駆的になさなれてきたが，プライマリ・ケアにおいていかに精神科医療を根付かせるかが大切である．また，自殺未遂者の対策に精神科救急の役割の重要性があり，病院と地域保健との連携により自殺未遂者をいかにケアするかというシステムの開発が大切である．

3．精神科医療への期待
 一般医の精神科医療の理解を深め，自殺未遂者により有効な精神科救急医療体制を整備することが望まれる．GPネットの全国への拡大や職場の産業医と一般医の連携を積極的に進めていくことが必要である．
 　
 以上がその要旨であるが，うつ病の早期発見早期治療が自殺対策の要であるという指摘については，わが国では「富士モデル」がその代表といえる6)．
 クリニックの自殺予防は，特別な秘策があるというわけではなく，毎日の診療そのものが自殺予防であると著者は考えている．希死念慮を訴える患者は日常的にみられるし，自殺企図に至るケーも決して少なくない．このような自殺のリスクを抱えている患者を毎日診ているわけであるが，実際に自殺を予防できなかったケースは決して多いものではなく，その意味では，われわれは自殺予防には一定の役割は果たしているといってよいだろう．しかし，一人の医師が経験する自殺は決して多くはないが，一般科で行われているような病理解剖にあたる自殺の症例検討を行い，それを通して自殺予防のスキルをあげていくという熱意はあまり強くない．埼精診では，症例検討を重視し，その重要性について述べてきた．
 一方，自殺の背景には医療を超えた問題を抱えたケースが多く，一人の医師では背負いきれないことが多く，また，救急医療現場や地域での未遂者のケアは，地域での連携，とりわけクリニックの協力が絶対不可欠といってよい．現在，自殺のハイリスク者対策として全国でさまざまな試みがなされているが，さいたま市自殺対策医療連携事業（GPEネット事業）はそのモデルといってよい．
 さいたま市のGPEネット事業は，自殺のリスクのある人のうち，精神科の医療機関への受診が必要と判断され，受診希望のある人を，市内の精神科病院，精神科診療所に紹介するシステムである5)．次の2通りの事業を実施している．①市内の救急医療機関から市内の精神科病院を紹介．対象は精神科主治医がいない場合．②市内の一般医療機関，行政相談機関から市内の精神科診療所を紹介．対象は，精神科の主治医がいない場合．これらの事業は平日の9時から17時までの時間帯が対象で，夜間・休日は別に定める県の救急医療システムが対応．両者の事業には市内あるいは県内の精神科診療所が登録し協力している．しかし，自治体の事業は医師会を通して協力を求めてくる場合が多く，事業に参加するためには医師会に入会していることが必要となることがある．クリニックの場合，日精診および傘下の診療所協会に入会していないばかりか，していても，医師会には入会しないクリニックが増えつつあり，これから地域でさまざまな事業が展開されるとき，このような問題がネックとなる可能性がある．そればかりか，保険医療における精神科の評価（具体的には，通院・在宅精神療法の点数など）は悪化の傾向にあり，このような問題に対処するためにも，精神科医が公的な事業に参画するだけでなく，日精診，医師会の組織率を高めることが社会的な評価の基礎になることを理解する必要がある．営利優先という意味ではなく，このようなことがわが身を守り医療サービスの向上に不可欠であることを入会に消極的な精神科医に力説していく必要があろう．それはともかく，クリニックの自殺対策で求められるものは，医師が自殺と正面から向かい合う姿勢と地域の自殺対策事業への参加と連携であろう．

おわりに
 地域の自殺対策におけるクリニックの役割は大きい．クリニックの自殺対策は実態に即したものでなくてはならず，そのためには自殺の実態を知ることは重要である．また，患者が実際にどのようにして自殺に至ったのか，症例検討を通して知ることも大切である．いずれにしても，精神科医は自殺の問題を避けて通ることはできず，自殺と正面から向かい合うことが大切である．さらに，クリニックが地域医療で一定の評価を得るためには，地域の関係機関との連携は不可欠である．以上について述べた．

 なお，本論文に関連して，開示すべき利益相反はない．