はじめに
 最近，依存または嗜癖が大きな社会・健康問題として改めて注目されている．その理由は多岐にわたる．違法薬物使用により芸能人が何人も逮捕され，マスコミに切れ目なく取り上げられているのはその大きな理由の1つである．彼らの逮捕理由は違法薬物使用であるが，その背後に依存が隠れていることは疑いない．合法のアルコールも飲酒人口が大きいことから，問題は薬物以上に深刻である．アルコールに関しては，2013年に『アルコール健康障害対策基本法』が制定され，現在第2期の推進基本計画が実施されている5)．
 さて，依存への注目度が高まった別の大きな理由は，ギャンブルとゲームが行動嗜癖として嗜癖の仲間入りをしたことが関係している．わが国でカジノは長い間非合法であったが，いわゆるIR推進法により，2016年12月に合法化された．そのため，ギャンブル行動症が俄かにクローズアップされることになった．カジノの解禁によりギャンブル問題の悪化が予測されるからである．しかし，この議論がギャンブル行動症全体に反映されるようになり，2018年7月に『ギャンブル等依存症対策基本法』が成立し，現在，国の第2期依存症対策推進基本計画が動き始めている7)．いわゆるインターネット（以後，ネット）過剰使用も，1990年代の後半から問題視されるようになった．その後のネット使用者の急激な増加やスマートフォンの出現などにより，ゲーム行動症は世界中の若者を中心に急速に深刻化している4)．このような状況を背景に，後述するようにゲーム行動症が，世界保健機関（World Health Organization：WHO）が策定した国際疾病分類第11版（International Classification of Diseases：ICD-11）9)に正式に収載されるに至っている．
 本稿では，2022年1月にWHOで正式に発効したICD-11のなかで，物質使用症又は嗜癖行動症群について取り扱う．本症群の内容は，国際疾病分類第10版（ICD-10）8)からICD-11で大きく変わった．本稿では以上を踏まえ，ICD-10との比較も行いながら，物質使用症群と嗜癖行動症群に分けて，その内容を概説する．

I．物質使用症群（Disorders due to Substance Use）
1．ICD-10からICD-11への診断カテゴリーの変化
 表1にこの症群に関するICD-10とICD-11の診断カテゴリーの比較をまとめた．「精神作用物質の有害な使用のエピソード」など，新しく加えられたカテゴリーがある．また，ICD-10のせん妄を伴う離脱状態や精神病性障害は，物質誘発性の精神疾患として，包含する概念が拡大化し，細分化された．一方，ICD-10のコルサコフ症候群などを含む健忘症候群は，ICD-11では精神作用物質（医薬品を含む）による健忘症と名称を変え，神経認知障害群に分類されるようになった．同様に，残遺性および遅発性精神病性障害も精神作用物質（医薬品を含む）による認知症となり，同じく神経認知障害群に移動した．

2．ICD-10からICD-11への収載物質の変化
 表2では，ICD-10とICD-11の収載物質を比較している．表2のように，ICD-11では新たに4種の物質が追加された．いずれも，乱用薬物の時代の流れを反映している．合成カンナビノイドと合成カチノンは，以前わが国でも大きな問題になった違法ドラッグまたは危険ドラッグと呼ばれていた物質群である．MDMA又は関連薬物は，比較的最近使われるようになったいわゆる合成麻薬の一種で，今も若者を中心に乱用されている．解離性薬物は，呼吸抑制の少ない麻酔薬として使用されているが，幻覚を引き起こす作用があるため乱用されている．
 一方で，名称の変わった物質もある．ICD-10のタバコは，ICD-11ではニコチンと名称が変わっている．これは，ニコチンを摂取する方法が多様化していることに起因している．また，ICD-11では，緩下薬や成長ホルモンなどの精神作用のない物質に関する各診断カテゴリーの説明も収載されている．

3．精神作用物質の有害な使用のエピソード（Episode of Harmful Use of Psychoactive Substance）
 1回の物質使用のエピソードが，その個人の身体的または精神的障害を引き起こしている，または，結果的に他者の健康被害を引き起こしているが，患者の物質使用歴に関する情報が入手できないような診療場面や患者が使用状況を説明できず，家族などからの情報も得られないときに，この診断が使用される．後により正確な情報が得られた場合，診断は精神作用物質の有害な使用パターンや物質依存に変更されることもある．

4．精神作用物質の有害な使用パターン（Harmful Pattern of Use of Psychoactive Substance）
 ICD-10では，物質の有害な使用と呼ばれていたが，パターンが追加され名称が変更された．物質使用により，臨床的に明確な身体または精神的問題が生じているが，物質依存までには至っていない状態である．物質使用がエピソード的であれば最低12ヵ月，持続性であれば最低1ヵ月継続する必要がある．物質使用に誘発された行動が，他者に対する臨床的に明確な健康障害を引き起こしている場合にもこの診断は可能で，これがICD-11の大きな特徴である．

5．物質依存（Substance Dependence）
 ICD-10では，「物質依存症候群（Substance Dependence Syndrome）」となっており，ここから依存症という用語が生まれたと推察される．ICD-11では「物質依存（Substance Dependence）」となっている．その診断ガイドラインの概要を表3にまとめてある．表3の通り，ICD-10の6項目の基準から，ICD-11では4項目（コントロール障害，物質中心の生活，耐性，離脱）を残し，最後の2項目は「又は」としたため，3項目に減った．これらの項目のうち2項目以上が過去3ヵ月以上続いている場合に診断される．フィールドトライアルの結果でも，6項目版と3項目版では，診断の一致率が高いことが報告されている．本カテゴリーには，アルコール依存とアルコール以外の物質依存の経過に関する下位分類が記載されている．なお，表2の物質のなかで，カフェインには物質依存の診断がつかない点に注意が必要である．

6．物質中毒（Substance Intoxication）
 物質の摂取または投与の最中あるいは直後に生じる意識，認知，情動，行動などの一過性で臨床的に有意な障害，と定義されている．当然ではあるが，これらの症状は当該物質の既知の薬理学的作用と一致しなければならず，症状の強度は摂取した物質の量と密接に関連している．また，中毒症状は時間限定的であり，物質が身体から排出されるにつれて減弱する．中毒には，重症度に関する下位分類（軽度，中等度，重度）が存在する．

7．物質離脱（Substance Withdrawal）
 離脱は耐性とともに中枢神経がその物質に対して神経順応を起こしている証拠である．物質使用を止めた，あるいは減らした場合に，神経順応から改善するプロセスで出現する症状である．物質離脱の特性は，それぞれの物質の薬理学的特性に依存しており，当該物質，またはその物質と同じ薬理学的グループに属する他の物質の使用を中止または減量する際に生じる特性と一致している．また，症状は，物質の種類や使用量・使用パターンによって，重症度および持続期間が変わる．物質離脱には，臨床症状に関する下位分類が存在する．なお，ICD-11の記述によると，幻覚薬と解離性薬物には，離脱症状は存在しないようである．

8．物質誘発性せん妄（Substance-induced Delirium）
 せん妄は一過性の意識，注意，見当識の障害である．詳細な定義については，神経認知障害群に記載されている．せん妄は物質使用による生理学的効果に起因する場合もあるが，アルコールによる振戦せん妄のように離脱症状の一部として出現することがある．なお，ICD-11では，カフェインとニコチンは，せん妄を引き起こさないとしている．

9．物質誘発性精神症（Substance-induced Psychotic Disorder）
 ICD-10の精神病性障害は，ICD-11では物質誘発性精神症と名前が変わっているが，その中身はほとんど同一である．この精神症は「特定される物質の中毒または離脱，あるいは精神作用医薬品の使用または中止の最中または直後に生じる精神症症状によって特徴付けられる．精神症症状の強度または持続期間が，特定される物質による中毒または離脱に特徴的な知覚，認知，または行動の精神症様の障害の強度または持続期間を大きく上回る」と定義されている．

10．ある特定の物質誘発性精神又は行動の疾患（Certain Specified Substance-induced Mental or Behavioural Disorders）
 これはICD-11で新たに挿入されたカテゴリーである．このカテゴリーの下に，物質誘発性気分症，物質誘発性不安症，物質誘発性強迫症又は関連症，物質誘発性衝動制御症が分類されている．特に最初の二者は日常臨床でよく遭遇することから，ICD-11のこの改訂は妥当であっただろう．なお，各カテゴリーに該当する物質の種類は一様ではない．特に，物質誘発性強迫症又は関連症および物質誘発性衝動制御症の場合，物質の種類はコカイン，精神刺激薬，合成カチノンに限定されている．

表1表2表3

II．嗜癖行動症群（Disorders due to Addictive Behaviours）
 表4ではICD-11の嗜癖行動症群とICD-10の該当する診断分類を比較している．ICD-11のギャンブル行動症に対応するのはICD-10では病的賭博であり，これは嗜癖ではなく習慣および衝動の障害に分類されている．ギャンブル嗜癖の行動パターンや脳内の神経生物学的な機能変化などが，衝動の障害より嗜癖に近いことから，ICD-11では嗜癖に分類された6)．ゲーム行動症は，ICD-11で初めて収載された疾病である．ICD-10では該当する診断名はないが，日常臨床では病名として，他の習慣および衝動の障害を使っている．
 表5にICD-11によるギャンブル行動症の臨床記述と診断要件を掲載した．ゲーム行動症の臨床記述と診断要件もほぼ同一の内容なので，ギャンブルをゲームに置き換えればゲーム行動症に適用できる．表5中の1）ギャンブル行動のコントロール障害，2）ギャンブルが生活で優先される，3）問題にもかかわらずギャンブルが持続またはエスカレートの3項目と，さまざまな生活場面で苦痛または機能障害を引き起こしているの項目をすべて満たし，その期間が12ヵ月以上であれば，ギャンブルまたはゲーム行動症と診断される．しかし，以上の4項目を満たし，かつ重症な場合には，それより短く（例えば，6ヵ月）とも，診断可能となっている．なお，それぞれの診断の下位に，主にオンラインと主にオフラインの分類があり，いずれかを診断に付記できる．昨今，新型コロナウイルス感染症による行動制限の影響で，ギャンブルのオンライン化が進行しているので，重要な情報である2)．
 嗜癖行動症群には，ギャンブルおよびゲームのみが収載されている．他の嗜癖行動，例えば，買い物，SNSや動画配信使用などが過剰で，ギャンブル行動症の診断ガイドラインに当てはまる程度であれば，「嗜癖行動症，他の特定される」として診断可能と考えられる．また，表4のように，嗜癖行動症には，使用の有害なパターンおよび有害な使用のエピソードのカテゴリーは存在しない．危険な使用に関しては，次のように，物質使用症群と同じ内容である．

表4表5

III．危険な使用（Hazardous Use）
 危険な使用はICD-11で初めて収載されたカテゴリーであり，他の精神の疾患と異なり第24章に記載されている．これは「頻度や量において，本人または周囲の者に明確に身体的または精神的健康被害を引き起こすリスクが高く，そのために保健の専門家から注意やアドバイスを受ける程度の物質使用パターン」と定義されている．そのため，本人または他者の身体的または精神的問題を実際には起こしていない場合にこの診断が適用される．この物質の使用パターンは，使用者または周囲の他者に害を及ぼすリスクが上昇していることが認識されているにもかかわらず持続することが多い．表6にICD-11に記載された危険な使用の分類を示す．表6のように，危険な使用には，嗜癖行動症群に関連する危険なギャンブル行動または賭け事および危険なゲーム行動が含まれている．

表6

IV．考察
 既述の通り，ICD-10に比べてICD-11では多くの点で改善が認められる．ここでは，そのうちのいくつかに絞って考察する．
 ICD-11作成の前からWHOでは，依存の他者への害について議論されていた．実際，日常の臨床で，依存の本人から被害を受けた配偶者や子どもに頻繁に遭遇する．ある研究によると，ギャンブル行動症の周囲には最低6名の被害を受けている者がいるという3)．アルコールや薬物依存の場合には，その数や被害はもっと大きいかもしれない．今回のICD-11では，この点を考慮に入れて改訂が行われたと推察される．しかし，これが適用されるのは，有害な使用のエピソードおよび使用の有害なパターンに限られること，また，他者への害で診断の対象になるのは，健康障害に限られる点に難がある．しかし，診断方法の根幹を変える改訂であったことに間違いはない．
 米国精神医学会のDSM-5では，依存という概念を排し，新たに使用障害という概念を導入した1)．診断項目数もDSM-IV-TRの7項目から11項目に増やし，診断に必要な項目数も2項目とその閾値を下げた．この改訂は，物質使用症の早期発見・早期介入や短時間のカウンセリングによる簡易介入の導入を助長すると受け止められている．一方，ICD-11では物質依存のカテゴリーを保持し，診断項目を6項目から3項目に減らした．DSM-5の使用障害の11項目を記憶するのは楽ではない．その点も考慮して，ICD-11では臨床場面でより使いやすくするために，基準を簡素化したと推察される．しかし，物質依存の臨床現場で重要視されつつある，早期発見・介入やハームリダクション的アプローチにはあまり向いていない．この点を補う意味でも，今後，従来ほとんど使用されていない，使用の有害なパターンを積極的に診断に生かすように働きかけていく必要がある．
 ギャンブル行動症，ゲーム行動症については，DSM-5の動向と同じ方向性にある．DSM-5では，すでに病的賭博がギャンブル障害に名前を変えて，物質関連障害および嗜癖性障害群，つまり嗜癖に初めて分類された．同じく，ゲームについても，インターネットゲーム障害の診断基準がDSM-5に収載されている．しかし，これは正式な基準ではなく，“Conditions for Further Study”のなかに収載されている．一方，ICD-11の場合，われわれの働きかけがあったこともあり，ゲーム行動症の疾病化の議論から始まり，ギャンブル行動症の嗜癖としての概念化議論が追随した．今後，現在は欠落しているギャンブル・ゲームの使用の有害なパターンの存在，また，存在するならどのような臨床像を示すのかなどの検証が必要である．

おわりに
 既述の通り，物質使用症または嗜癖行動症群に関しては，ICD-10に比べてICD-11は大きく様変わりした．物質依存の診断項目が減る，他者への健康被害で診断可能となる，嗜癖行動症群が新規に収載される，危険な使用が明確に定義されるなど，今回の改訂は評価できる．しかし，当然のことながら，運用に関して不明確な点も多い．例を挙げると，物質使用関連では，3項目の依存診断の妥当性，使用の有害なパターンと診断される他者への健康被害の具体例，危険な使用が実臨床や予防対策場面でどのように使用されるのかなどである．一方，嗜癖行動症群では，使用の有害なパターンの存在の有無（ICD-11では収載されていない），危険なギャンブルやゲーム行動とはどのような状態かなどである．ICD-11が実際に使用されるようになってから，これらの疑問点は少しずつ明確になるだろう．

 利益相反
 講演料：大塚製薬株式会社
 研究費・補助金など：サントリーホールディングス株式会社