閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）は加齢に伴い高頻度に認められ，日本においても有病率は増加傾向にある．OSAは夜間睡眠中の無呼吸・低呼吸による睡眠の分断化および低酸素のため，日中の身体機能や精神機能に影響を及ぼす．OSAはうつ病の発症やPTSDの自殺スコアの上昇と関連し，持続的陽圧呼吸療法（CPAP）により抑うつ症状のスコアは低下する．認知機能に対してはさまざまなドメインの認知機能障害を引き起こし，交通事故の発生や認知症の発症と関連し，CPAPの治療により交通事故の発生リスクは低下する．OSAはさまざまな精神疾患や認知機能に影響を与え，日常生活および社会生活機能を低下させる原因となる．OSAの主な症状としては過度の眠気・倦怠感・非休息感が挙げられる．眠気の評価方法には大きく分けると主観的な眠気の評価（ESS）と客観的な眠気の評価〔反復睡眠潜時検査（MSLT），覚醒維持検査（MWT）〕の2つがある．主観的な眠気を評価するESSはあらゆる日常生活を想定して作成された自記式の質問紙であるが，ESSの点数とOSAの重症度を示す睡眠1時間あたりの無呼吸低呼吸回数（AHI）との関係は一貫していない．また，客観的な眠気を評価するMSLTは各セッションにおける睡眠潜時の平均値を指標とするが，こちらもAHIとの関係は一貫していない．さらに，CPAPの治療を施行するとESSやMSLTを指標とする眠気は改善傾向を示すが，それでもなお眠気を訴える残遺眠気を生じる集団もいる．ここで，眠気について睡眠中の脳波活動から検討をすると，α波や紡錘波が主観的眠気や客観的眠気と関連することを示唆する研究がある．そのため，睡眠中の呼吸障害変数による主観的眠気や客観的眠気の影響のみを考えるのではなく，その生理学的背景である睡眠中の脳波活動をみることにより，OSAの主観的眠気や客観的眠気にアプローチできる可能性がある．
2）久留米医科大学神経精神医学講座
はじめに
睡眠関連呼吸障害群は，睡眠中の呼吸異常が特徴の病態で，中枢性睡眠時無呼吸障害群，閉塞性睡眠時無呼吸障害群を下位分類に含む．閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea：OSA）はどの年齢層にもみられるが，加齢に伴い高頻度に認められる．そして有病率が高く，アメリカでは男性の34%，女性の17%と推測され，また1990年から2010年にかけて有病率は約30%増加していると考えられている12)22)．体格（body mass index：BMI）の差はあるものの日本においても同様の有病率であり，少なくとも10%以上である可能性が考えられている30)．OSAは夜間睡眠中の無呼吸あるいは低呼吸による繰り返す睡眠の分断化および低酸素のため，日中の身体機能や精神機能に影響を及ぼしてしまう．またOSAは睡眠1時間あたりの無呼吸低呼吸指数（apnea hypopnea index：AHI）により重症度が分かれている．本稿ではOSAの精神疾患への影響を踏まえ，主観的眠気・客観的眠気とその特徴，予測因子について述べる．
I．閉塞性睡眠時無呼吸と精神疾患（精神機能）
OSAはさまざまな精神機能，認知機能に影響を及ぼす．各種精神疾患のOSAの有病率については，Stubbs, B.らによると，統合失調症15.4%（95%CI 5.3～37.1%），双極性障害24.5%（95%CI 10.6～47.1%），うつ病36.3%（95%CI 19.4～57.4%）であり，特にうつ病で多いことが示されている29)．また，OSAの重症度が1段階上昇することはうつ病発症の修正オッズを1.8倍に21)，OSA患者はOSA非罹患者と比較して，1年以内にうつ病性障害を発症するハザード比が2.18倍になることが示されており6)，OSAとうつ病の発症との間の密接な関連が示唆される．自殺との関連も示唆されており，心的外傷後ストレス障害（post-traumatic stress disorder：PTSD）の患者において，OSAの重症度のスコアと自殺のスコアが関連していると報告されている13)．一方で，持続的陽圧呼吸療法（continuous positive airway pressure：CPAP）をすることにより36―Item Short Form Health Surveyの下位項目であるmental component scoreの有意な改善を認め15)，さらにはベースラインがうつ病・抑うつ状態のいずれにおいてもうつ病スコアの有意な改善を認めていた23)．
一方で認知機能の影響に対して，Stranks, E. K.らはOSA患者は陳述記憶，非陳述記憶，構成概念，精神運動速度，遂行機能，注意機能，処理速度，ワーキングメモリーなどの有意な低下を示したことを報告した28)．また，Cross, N. らは認知機能が正常の高齢者を対象とした睡眠時無呼吸症候群の認知機能への影響をメタアナライシスした結果，OSA患者はコントロール群に比較して全体的な認知機能ドメインが低下していることを報告した（図1）9)．さらにZhu, J.らはシステマティックレビューのなかで過度の眠気を認める睡眠時無呼吸症候群は，①注意機能，②学習・記憶，③遂行機能の3ドメインにおける機能障害と関連し，特に過度の眠気は注意機能障害と，低酸素血症が遂行機能障害と関連していることを報告している40)．この影響は日常生活を超えて社会生活にも表れており，Tregear, S.らはOSAはコントロールに比して交通事故のrate ratioを2.427倍に31)，Garbarino, S.らは職業事故のオッズ比を2.18倍に上昇させることを報告している11)．そのため，OSAは生産性の低下や交通事故・産業事故の原因にもなり，社会的な側面としても重大である．一方で，認知機能低下と合わせて，OSAの認知症の発症への影響についても議論がされている．OSAを有していることは認知症および軽度認知障害（mild cognitive impairment：MCI）のリスク比を1.69倍に上昇させ40)，睡眠時呼吸障害を有していると有していない群に比較して10年ほど早くMCIを発症，5年ほど早くAlzheimer’s diseaseを発症することが示されている20)．このように，OSAはさまざまな精神疾患や認知機能に影響を与え，日常生活および社会生活機能を低下させる原因となる．
II．閉塞性睡眠時無呼吸と眠気
1．閉塞性睡眠時無呼吸の眠気の特徴
OSAの主な症状（表）として過度の眠気・倦怠感・非休息感が挙げられ，この3者を合わせると73～90%であり，過度な眠気は15～50%と多くの患者に認められている12)．OSAの眠気は睡眠中の呼吸イベントに伴う，①呼吸努力により睡眠が浅くなること，②睡眠が分断化されること，③間欠的低酸素血症3)が関係していると考えられている．眠気を評価する方法としては主観的な眠気を評価する方法と客観的な眠気を評価する方法とに大別される．
2．主観的眠気と閉塞性睡眠時無呼吸
主観的な眠気の評価に代表的に用いられる評価尺度としてEpworth Sleepiness Scale（ESS）があり，その他にはPittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）の下位項目の1つである日中機能障害（C7）などがある．ESSは実生活のあらゆる場面を想定した8項目から構成される自記式の質問紙である14)．24点満点で，11点以上で主観的な眠気があると判断し，多くの臨床現場・研究で用いられている．PSQIは過去1ヵ月を振り返り夜間の睡眠の状態を評価する自記式の質問紙である．18個の質問から7個のコンポーネント（睡眠の質，睡眠潜時，睡眠時間，睡眠効率，夜間睡眠妨害，睡眠薬の使用，日中機能障害）を評価し点数化する．21点満点で5点を超えるとpoor sleepersと判断する5)．そのなかで「日中機能障害」下位項目は0点から3点の4段階で評価される．このESSの総得点とOSAの重症度であるAHIの関係について，相関を有しているという報告19)や，ESS＞10の眠気がある群はESS≦10の眠気がない群に比して有意にAHIが高いという報告25)がある一方で，AHIとESSの得点が明瞭な関連を示さないという報告もある26)．そのため，ESSとAHIとの関係は一貫していないということが実情である．さらに，メタアナライシスによるとESSの中等度OSAに対する感度は48%，特異度は32%，重症OSAに対する感度は58%，特異度は60%8)と低いため注意が必要である．
3．客観的眠気と閉塞性睡眠時無呼吸
客観的な眠気の評価には主に，反復睡眠潜時検査（Multiple Sleep Latency Test：MSLT）や覚醒維持検査（Maintenance of Wakefulness Test：MWT）が使用される．MSLTは安静臥床下で被検者に入眠するように指示し，脳波を用いて入眠までにかかる時間を測定する．2時間ごとに1回20分ほどで計4～5回測定し，その平均値を客観的な眠気の指標とし，短ければ短いほど客観的な眠気は強いということになる17)．一方で，MWTはやや暗い部屋で座位にした被検者に覚醒を維持するように指示し，MSLTと同様に入眠までにかかる時間を測定する．2時間ごとに1回40分程計4回測定し，その平均睡眠潜時を覚醒維持能力の指標とする17)．わが国ではMSLTには保険の適用があるが，MWTには保険の適用がない．この客観的な眠気について，MSLTの入眠潜時の平均値がAHIや酸素飽和度が90%未満の時間と逆相関する（つまり客観的眠気が強いこととAHIの高さや酸素飽和度が90%未満の時間の長さが関係する）という報告がある16)．一方で，AHIは客観的な眠気の11.0%しか説明しないという報告がある7)．OSAの重症度によってはMSLTによる平均入眠潜時が過眠症の診断基準である8分を満たさないとする結果もある10)．また，ESSとMSLTの平均入眠潜時の関係性として，調整をしても負の相関を維持したという報告がある16)ものの，両者の結果には乖離があるという報告もあり10)，客観的眠気の評価についても研究間でばらつきがあることが考えられる．
4．閉塞性睡眠時無呼吸の治療と眠気
OSAの治療により主観的眠気や客観的眠気の改善を期待することができる．メタアナライシスによると，軽症から中等症のOSAに対してCPAPによる治療とコントロールもしくは保存的治療を比較し，CPAP治療によりMSLTの平均入眠潜時は変わらなかったものの，ESSのスコアの低下やMWTの平均入眠潜時の上昇を認めている18)．また，CPAPを7時間以上装着することにより，ESSのスコアは約70%低下し，MSLTの平均入眠潜時は30%延長したと報告されている35)．さらには，CPAP治療により，交通事故のrate ratioを有意に下げるというメタアナライシスもあり32)，OSAに対するCPAP治療は主観的眠気や客観的眠気さらにはQOLや社会活動の改善にも大きく寄与していることが考えられる．
しかし，OSAに対して適切なCPAP治療をしても日中の眠気が残存する場合がある．睡眠障害国際分類第3版（International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed：ICSD-3）では「身体疾患による過眠症」のなかの「閉塞性睡眠時無呼吸を十分に治療された患者における残遺性過眠症」と位置づけられる（図2）1)．おおよそ6～14%に存在すると推測されており2)，疲労，無関心，抑うつ，不安を訴える傾向にある34)．残遺眠気の機序としては，慢性的な低酸素による，不可逆的神経障害やモノアミン系神経機能障害などが推測されている33)．
III．主観的眠気と客観的眠気にかかわる睡眠中の脳波
AHIの主観的眠気や客観的眠気との関係や残遺眠気の問題を考えると，AHIで一様に説明がつかないと考えられる．そのため，OSAの眠気について睡眠脳波の観点から生理学的な関係を検討する．
まず，脳波の活動はその周波成分によって，α波（8～13 Hz），β波（14～30 Hz），γ波（30 Hz～），δ波（0.5～3 Hz），θ波（4～7 Hz）に分けられ，特にα波は安静，覚醒，閉眼状態でよくみられる．睡眠の段階としてStage 1，2，3，4と進むにつれて脳波は次第に徐波が中心に移行していくが，そのなかでStage 2では紡錘波（12～16 Hz，spindleとも呼ばれる）が出現するようになる．
主観的眠気や客観的眠気に対する脳波活動の関与としては，α波やspindleが示唆されている．主観的な眠気との関連として，OSAの患者はコントロール群に比してStage 2およびStage 3のspindle活動や頻度が低いが36)，CPAPによりspindleの頻度が有意に上昇したという報告がある38)．また，小児において主観的眠気を伴う睡眠呼吸障害群は眠気を伴わない睡眠呼吸障害群に比してspindle活動が少ないと報告されている4)．SpindleはNREM睡眠中に観測される脳波活動で，皮質および皮質下で形成され，そのリズムは視床，視床網様体核，新皮質のネットワークに由来する．睡眠中に外部刺激への応答性の低下や記憶の形成にかかわっている27)ことを考えると，主観的な睡眠感や眠気との生理的な関係も示唆される．一方で，客観的な眠気については，脳波パワー解析で睡眠ポリグラフ検査（polysmnograhy：PSG）時のαパワーはMSLTの入眠潜時延長と相関していること24)，また重症OSA患者へのCPAP介入によりαパワーが減少すること37)が報告されている．そのため，睡眠時の呼吸障害変数がα波と関連し，客観的な眠気に影響を及ぼす可能性が示唆される．これらから，OSAの主観的・客観的眠気について，OSAの重症度だけでは説明しきれない背景については，睡眠中の脳波活動が関連している可能性が示唆される．
おわりに
本稿ではOSAの精神機能や認知機能，そして社会的機能への影響における重大さ，また日中の過度の眠気の評価に対する限界と睡眠中の脳波活動を通した生理学的アプローチにより，主観的眠気や客観的眠気をさらに評価できる可能性について概説した．今後ますますOSAの患者は増加することが考えられ，眠気や日中機能障害に対するアセスメントはより大事になってくると考えられ，さらなる研究が進むことを期待する．
なお, 本論文に関連して開示すべき利益相反はない.
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