はじめに
 身体やメンタルに有害なもの，例えばアルコールであれば，アルコール依存症を治療しようとするのが医学モデルであり，社会全体として有害性が高いため，法律を用いてアルコール使用について規制しようとするのがリーガルモデルである．覚醒剤，アルコール（例：飲酒運転），タバコなど精神作動物質が主にその対象であるが，驚くべきことに，痩せすぎモデルについても社会的に害が大きいとして，欧米諸国ではリーガルモデルとして規制されつつある．本稿ではその背景および社会的規制の現状また，本邦での実情と取り組むべき方向性について論じる．なお，本特集の著者らによる総説18)が本誌に掲載されており，本稿はその内容と一部重複があることをご理解願いたい．

I．摂食障害とダイエットの関係
 摂食障害を維持している要因の1つとして，体重や体型への過剰な囚われとともに，過激なダイエットが挙げられている7)．ここでいうダイエットとは，体重減少のために短期間にカロリー摂取量（食事量）を減少させることを意味している．ダイエットは摂食障害の発症危険因子であり22)，神経性やせ症，神経性過食症とも，ほぼ全例でダイエットが先行している20)．ダイエットと摂食障害の関連については，縦断研究で証明されており，ロンドンの15歳の女子学生を1年間追跡調査した結果，最初の時点で21%がダイエットを行っており，それらの学生は1年後，ダイエットをしていなかった女子学生の8倍，摂食障害を発症する率が高かった27)．大学生と若年女性を10年間追跡調査した研究では，痩せへの欲求が強く体重を抑制していると，追跡調査中に過食症状を発症する率が有意に上昇することが報告されている12)．
 ダイエットをして，短期的にカロリー摂取量を減少させると，当然体重は減少する．そのまま痩せ続け，低体重を維持するのが神経性やせ症であるが，それは若年女性の0.1～0.3%であり，ほとんどの女性はダイエットを継続できず，リバウンドで食欲が亢進する．拒食と過食を繰り返し，自己誘発性嘔吐や下剤乱用など体重増加を防ぐための不適切な代償行為が出現すれば，神経性過食症となるが，それも若年女性の1～3%にすぎない．ほとんどの女性は，体重が元に戻り，時にはダイエット前より増加し，ダイエットに失敗した自分が嫌になり，自己評価を低下させ，痩せると自信が取り戻せると再度ダイエットを繰り返し，同じ道をたどる．
 このように，摂食障害の罹患率は若年女性の1～3%にすぎず，ダイエットをしている全員が，摂食障害になるわけではない．そのためダイエット自体に問題はないという意見がよく聞かれるが，これは，タバコは肺がんの危険因子であるが，喫煙者の全員が肺がんになるわけではないので問題ないと語ることと同等であると思われる．ダイエットは摂食障害発症の危険因子の1つにすぎないが，危険因子であることは明らかである．また，健康体重でのダイエットには大きな問題があり，青年期女性の痩せすぎの悪影響は摂食障害のみならず，多岐にわたって存在している18)．

II．ダイエットについての誤った知識
 「科学的に実証されたダイエット法」と帯に書いてある本が書店に並んでいる．脂質制限ダイエット，糖質制限ダイエットなど多くのダイエットでエビデンスがあると宣伝されているが，その根拠となる論文の内容はどうであろうか．しばしば引用される糖質制限ダイエットや脂質制限ダイエットの有効性を示したメタ解析の論文がある．ここで解析対象となった49本の臨床試験の参加者の平均年齢は45.7歳，平均体重94.1 kg，平均body mass index（BMI）33.7であり，これらは肥満でメタボリック症候群の人に対する研究結果を示したものである11)．決して健康体重（BMI 18.5～25）の若年女性が，これらのダイエットで体重が減少することを示していない．しかもこれらの結果は半年から1年ダイエットを継続した結果であり，いわゆるメディアが喧伝する短期間のダイエットの結果ではない．ほとんどの人にとって食事制限は継続することが困難であり，持続できない．体重を減らすのに必要なことは長期間継続するライフスタイルの変更であり，短期間にカロリー摂取量を減少させることではない．基本的に，健康体重でのダイエットは失敗するように身体のメカニズムは反応する．そもそも安易にできる体重減少法があれば，すでにそれは世界中で行われているはずであるが，そのような夢の方法はなく，しかし，世のなかには毎週のように新しいダイエット法が宣伝され，消費されていく．
 ダイエットの問題は，結果的に失敗することと自己評価の低下だけではない．むしろ若年女性が不健康なダイエットを行うと，反対に体重増加を引き起こすことが縦断研究で明らかになっている．ミネアポリス近郊在住の平均14.8歳の学生1,902名（うち女子学生1,083名）を対象とした10年間の縦断研究19)の結果，「ほとんど食事をしない」「食事を抜く」といった不健康な体重コントロールを継続していた女子学生のBMIは10年後に4.6上昇していた．一方，そのようなことをしていない女子学生のBMI上昇は2.3であった．また，過体重気味の女子学生が不健康な体重コントロールを続けた場合，BMIは10年後に5.2上昇していたが，そのようなことをしていない場合は0.15しか上昇していなかった．このBMI上昇値は調査開始時点でのBMIを統計学的に調整した値であり，太りすぎが原因ではない．これらの変化は統計学的に有意であり，つまり児童思春期にダイエットをすると，その後太りやすくなることが明らかであった．米国の大学1年生への調査15)で，8ヵ月という短期間の調査で同様の結果が示されている．本邦での同様の研究はなく，人種や食習慣の差という観点からも，本邦を含め異なる地域でのさらなる研究が待たれる．

III．摂食障害とメディアの影響
 摂食障害の治療は難しいと多くの治療者は語る．その原因の1つは，極端な低体重になってから医療機関を受診するからであり，その背景には痩せを許容する社会文化，痩せ礼賛のメディアの問題がある．痩せていてスリムな体型であることが美しいとする社会的価値観が蔓延する現代社会では，女性向けの雑誌にはいつもダイエットの特集が載り，テレビやファッション雑誌は，美しさの象徴として痩せた女性を起用して，ふくよかな女性に対しては「太っている」として「醜い」というレッテルを貼り，からかいの視線が向けられる．
 こういったメディアの状況は，若い女性に「痩せて理想の体型になれば，人生における問題は解決される」といった幻想を与えており，このような痩せ礼賛の社会文化的価値観が，若い女性に過度のダイエット行動を起こさせ，極端な痩せや過食嘔吐といった異常な食行動を引き起こしている．
 メディアの影響が摂食障害発症の要因であることを示す研究として，フィジーでは，TV放送開始3年後にそれまでみられなかった病的な摂食行動，自己誘発性嘔吐がみられるようになったと報告されている4)．7～12歳の子どもたちを調査した研究では，TV視聴時間が1年後の痩せ体型礼賛や異常な摂食行動と相関しているという報告がある9)．
 女子大学生を対象とした研究では，体型不満とテレビ視聴，痩せ礼賛と雑誌購読との間に有意な相関を認めた8)．一般の女子大学生に，サイズの異なるモデルのスライドを見せ，自己評価と体重への満足度を比較検討した研究では，痩せモデルを見せられた群は平均サイズ，オーバーサイズのモデルを見せられた群より自己評価が低かった．また，体重への満足度は，オーバーサイズのモデル，平均サイズモデル，痩せモデルを見せられた群の順で下がっていった．また，痩せることへの圧力は，家族や仲間よりメディアからの圧力が大きかった10)．日本での研究も多く，女子大学生を対象とした調査は，中学生以前から細くておしゃれなファッションモデルを雑誌で見ることが，おしゃれのために痩せたいといった痩身願望を通じて食事制限につながることを報告している17)．最近ではSNSからの影響が注目されており，インスタグラムで芸能人の画像を見ることが，感情とボディイメージに悪影響を及ぼすことが報告されている5)．しかし，SNSのような個人が発信するメディアを規制することは困難であり，少なくとも，その個人の理想に大きな影響を与えるマスメディアについては，国民の健康を守るために科学的な研究結果に基づいて妥当な範囲の規制を設けることを検討する必要があると考えられる．

IV．欧米での痩せすぎモデル規制
 痩せ礼賛の価値観に最も影響を与えているのが，メディアに露出するファッションモデルである．ファッションモデルに求められている痩せはどんどん加速している．2000年代の欧米各国の女性の平均BMIはフランスでは23.9，イギリスでは26.9，アメリカでは27.3，イスラエルでは26.7であったが，1997年に報告されたファッションモデル300人の平均BMIは，17.6であった25)．2016年のオランダのモデル事務所の調査では，世界中で活動している3,000人のファッションモデルのうち，健康体重（BMI 18.5～25）なのは75名のみであり，BMI 21を超えているモデルはおらず，94%のモデルは危険な低体重であった．全体の平均BMIは17.3であり21)，ICD-1028）で神経性やせ症の診断基準となっているBMI 17.5以下であった．ファッションモデル志望の女性が，モデル事務所の面接に行くと，「もっと痩せなさい」と言われることは，日常茶飯事であり，その結果，モデル業界は決して公表はしないが，摂食障害になっているモデルも数多く存在するといわれている．アメリカのモデル団体は，ファッションモデルの31%が摂食障害をもち，64%が痩せろと言われた経験があると報告している．
 痩せすぎモデルに象徴される，ファッション業界が普及させる美の基準は，ほとんどの女性にとって達成は困難であり，それをめざすことは多大な努力が必要で，身体的，精神的健康を害する．健康体重であるにもかかわらず体重を下げ，痩せすぎた身体を求めることは摂食障害の危険因子であるだけではなく，健康を害する行為であり，欧米各国では，2006年以降ファッションモデルの摂食障害による急死の報道が相次いだ．
 22歳のウルグアイ出身のトップモデル，ルイゼイ・ラモスは2006年8月2日ファッションショーに出演中，キャットウォークを歩いた後に気分不良を訴え，控室で死亡した．死亡時のBMIは14.5，死因は摂食障害による低栄養によるもので，その半年後同じくモデルをしていた18歳の妹，エリアナ・ラモスも摂食障害で死亡した．ブラジル人のトップモデルであった21歳のアナ・カロリナ・レストンも2006年11月にBMI 13.4で低体重と過食嘔吐による腎不全で死亡．その後も摂食障害による痩せすぎモデルの死亡者が相次ぎ，2007年，イスラエルのファッションモデル，ヒラ・エルマリッチが34歳で摂食障害による心不全で死亡．フランスのファッションモデル，イザベラ・カロは自らが摂食障害であることを公表し，2007年に撮られたアンチ拒食症キャンペーンの写真でも知られているモデルだが，2010年に低栄養による免疫不全で亡くなった．彼女たちは有名モデルだからこそ報道されて明らかになったのであり，これらは氷山の一角にすぎないと考えられている．
 痩せすぎモデルの死亡が相次ぎ，痩せすぎモデルの女性の心身に対する悪影響が明らかになり，欧米各国や業界団体は痩せすぎモデルの規制に乗り出した．2006年にはイタリア政府と業界団体は，BMIが18.5以下のファッションモデルのファッションショー出演の禁止措置をとった．そして，モデルは摂食障害ではないとの医師の証明書が必要となった2)．同年，スペイン政府はBMI 18以下のファッションモデルのファッションショー出演の禁止措置をとった．2007年，アメリカファッションデザイナー評議会は痩せすぎモデルに対するガイドラインを発表し，モデルは16歳以上とし，摂食障害に対する啓蒙と教育を業界に行い，摂食障害と診断されたモデルには専門治療を紹介し，専門医の許可なしでは，モデル業を再開させないことを決定した．2012年3月19日には，イスラエルで「低体重モデル使用規制法」が成立し，BMI 18.5以下を低体重と定め，低体重のモデルは使用できなくなり，モデル写真を商用使用するには，その3ヵ月以内に医師の診察（証明書）が必要とされるようになった14)．デンマークでは2015年3月にデンマークファッション協会，服飾業界団体，モデル労働組合，デンマーク摂食障害協会，8つの主要なモデル事務所がデンマークファッション倫理憲章を制定し6)，モデルの年齢を16歳以上とし，年に1回の健康診断の受診，金銭報酬と2時間以上の仕事での健康的な食事提供を義務づけた．300以上の服飾メーカーやモデル事務所がこれにサインしており，違反者はオンライン上のブラックリストで公開され，コペンハーゲンのファッションショーに出る団体はこれを遵守することが求められている．2015年にはフランス国民議会が痩せすぎモデルを規制する法案を可決した3)．フランスでファッションモデルとして働くには，健康的な体型と体重であることを証明する医師の診断書を必要とし，それに違反したモデル事務所は最大75,000ユーロの罰金と最大6ヵ月の服役が科されるというものであり，さらにデジタル修正された写真には必ず「修正済み」と明記することが義務づけられ，2017年10月から施行されている．2016年2月にはアメリカのカリフォルニア州議会に痩せすぎモデルを規制する法案が提出され，審議されている23)．2016年6月にはロンドン交通局が「非健康的な身体像」を載せた広告を規制すると発表し，痩せすぎた水着姿のモデルを使用した広告の掲載を中止した16)．

V．日本での現状と取り組み
 日本では，痩せすぎモデルに関する取り組みはまったく行われていない．日本のファッション雑誌で活躍しているモデルの公表されている身長，体重からBMIを計算すると，BMI 14～16台のファッションモデルが数多く存在する．前述のようにICD-10での神経性やせ症の診断基準はBMI 17.5以下であり28)，摂食障害のガイドラインでは，BMI 14.5以下は入院適応とされているが13)，日本のファッションモデルは，明らかに健康を害するレベルでの低体重にもかかわらず，好ましい美の基準としてメディアに露出している．10代，20代の女性がその体重，体型をみて，自分はもっと痩せないといけないと悩むのが現状である．明らかに痩せすぎなモデルが存在するにもかかわらず，日本を代表するファッションショーである東京コレクションを主催する日本ファッション・ウィーク推進機構は，新聞の取材に「日本のショーで問題があるほど痩せすぎのモデルはいない」と語っている24)．
 メディア関係者の問題意識は低く，医療者の問題意識もそれほど高くないのが今の状況である．摂食障害の予防のためには，このようなメディアからの影響への対処が必要不可欠であり，日本摂食障害学会は2016年に「痩せすぎモデル規制ワーキンググループ」を立ち上げ，この問題への取り組みを始めている．まずは，健康体重でのダイエットの危険性についての啓蒙活動を開始し，グループメンバーによる総説が2018年9月に本誌に掲載され，関連学会でのシンポジウム提案なども行っており，第114回本学会学術総会シンポジウムもその一環である．Webマガジン「シノドス」にも2018年11月から関連する記事の連載を開始している．今後，日本のモデル事務所，メディアへの調査，発表を含めさまざまな形で，摂食障害の予防，啓蒙活動を行い，痩せすぎモデル規制についての議論を深めていく予定である．

おわりに
 これまでに，タバコ，アルコール，麻薬といった人間の身体，精神を害するものの多くが医療モデルのみならず，法的規制を行うリーガルモデルの点からも，問題解決に向けてアプローチされてきた．摂食障害は「稀な疾患」ではなく，多くの若年女性が罹患し，一度罹患すると治療は困難を極め，生命の危険すらある．摂食障害は精神障害のなかで最も死亡率が高いだけでなく1)，最もメディアの影響を受ける疾患である26)．一方でメディア関係者と医療関係者の問題意識は低い．そこには「痩せ=健康」信仰の根深さがあり，「痩せすぎ」がいかに危険か，認識されていないからである．そして，痩せすぎたファッションモデル，女優，そのほか若年女性がメディアに出演し痩せ礼賛のロールモデルであることが，特に大きな批判を浴びずに今まできたのは，われわれ専門家とされる人々の危機意識が低かったことも一因と考えられる．摂食障害の予防とファッションモデルおよび若年女性の健康を守るため，この問題に対する啓発活動と議論が必要である．

 この論文はMEXT科研費18001501の助成のもと作成された．

 なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．