はじめに
 日本では多くの女性が健康な体重であるにもかかわらず，歪められた痩せすぎの女性の理想像に少しでも近づくべく，ダイエットに励んでいる．しかし医学的観点からみると，それによるさまざまな健康上の弊害が引き起こされている．本稿ではいかに日本の女性が痩せすぎているか，それによりどのような弊害が生じているか，健康体重の基準の妥当性についても，近年の研究結果をふまえて考察する．なお，本論文は討論論文「無視されてきたダイエットと痩せすぎの危険性―痩せすぎモデル禁止法に向けて―」18)と内容に一部重複がある．

I．日本の若年女性の痩せすぎ問題
 痩せすぎ，太りすぎについて考察するにあたり，まずその定義を確認しておく．世界的に最も使用されている指標はbody mass index（BMI）であり，体重（kg）/身長（m）²で計算される．世界保健機関（World Health Organization：WHO）25)でも，日本肥満学会のガイドライン21)でも，BMIが18.5～24.9の間が正常で，18.5未満で痩せすぎとされている．
 世界的にみると，1980年から2013年にかけて，20歳以上の女性の肥満（BMI＞25）は29.8%から38.0%に増加している．未成年の肥満も先進国，発展途上国の男女ともに増加傾向が明らかであり，特に先進国で1998年頃より顕著である．先進国では，1980年に20歳未満の女性の16.2%が太りすぎで，2013年には22.6%に増加しているが，その増加傾向に歯止めがかかっている．一方，発展途上国の青年期女性では1980年から2013年にかけて8.4%から13.4%に太りすぎが増加し，今なお増え続ける傾向がある20)．このように世界的にみると若年者の肥満率は増加し続けているが，日本では20歳以上の肥満率は2016年においても20.6%と，1980年から継続して19～22%の間で低いまま横ばいである11)．
 また，日本においては20歳代女性の肥満（BMI＞25）は，1983年からの35年間にわたり8～11%前後と低い水準で横ばいのままであり，肥満の問題は顕著でない．しかし痩せすぎ（BMI＜18.5）は，1983年は14.6%であったが，1993年には17.1%，2003年には23.4%と増加し，2009年の24.6%がピークとなった．2013年には20.2%まで減少したが，2017年は再び20.7%と増加に転じ，5人に1人が痩せすぎという非常に高い水準で推移している．世界中で肥満の増加が問題になるなか，日本では20歳代の多くの女性が痩せすぎであるといえる．

II．痩せすぎによる健康への悪影響
 痩せすぎであることは，身体的にも精神的にも，種々の悪影響があることがわかっている．身体症状としては無月経・不妊・骨減少症・将来的な骨粗鬆症などがあり，精神症状としては食物への過度の囚われ・注意散漫・焦燥・倦怠感，さらに体重を減らすとその反動で，食べ過ぎや過食傾向といった症状を呈する2)．
 さらに見逃せないのが，日本での20歳代の痩せすぎの増加と同時期に始まった，低出生体重児（low birth weight：LBW）の増加である．LBWとは，出生時体重が2,500 g未満である児のことで，その率は，発展途上国支援において，健康改善効果の指標とされてきた．つまりLBWの割合は妊産婦の健康状態の指標でもある．日本では1975年を境に出生体重が増加から減少に転じているが19)，これは日本特有の現象で，他の先進国では，出生体重が漸増し続けている．日本の乳児や妊産婦の医療環境が向上してきたのは明らかであり，乳児死亡率は1950年出生1,000対60.1から2014年2.1と改善し，イギリスの4.4よりも低い．にもかかわらず，平均出生体重は1980年の3,200 gから2010年の3,000 gと，30年で200 g減少している．
 この原因についての研究27)では，出生児の性別，妊娠期間，多胎，出生順位，母親の年齢で説明できるのは減少200 g中40 gのみとされ，妊娠前の痩せや妊婦のエネルギー摂取不足，すなわち若年女性の痩せすぎの影響があることが示唆されている8)．妊娠後期の通常活動レベルの推奨エネルギー摂取量は2,520 kcalだが，135名の妊婦からの調査13)の結果，平均は1,600 kcalを下回っていた．さらに，世界的には社会的地位や収入の低さがLBWを増やすが，日本では家計収入600万円未満の母親より，1,000万円以上の母親でLBWリスクが2倍となる22)．経済状況がよいほど女性が自分の体形美を追求している結果かもしれないと考察されている．
 2013年から「妊産婦のための食生活指針」24)では「妊娠全期間を通しての推奨体重増加量」においては，上限だけでなく，下限も設けられ，妊婦の太りすぎ注意一辺倒から，痩せすぎにも注意がなされるようになったが，LBWの率は男女とも高止まりしたままである．
 LBWで生まれることは，当然，種々の神経学的・身体的合併症を伴う．新生児時期の「持続性高インシュリン性低血糖症」や，幼児期～青年期に問題となる「SGA（small for gestational age）性低身長症」などが示されている．LBWの合併症は呼吸・循環・血液・神経・消化管・腎臓・内分泌と全身にわたり9)，社会的発達に悪影響を与え26)，その影響は成人になっても続くことが知られるようになってきている．Barker仮説によれば，胎生期に低栄養に曝されると倹約体質となってしまい，出生後に飽食環境であると倹約体質とのミスマッチとなって，肥満やメタボリックシンドロームとなりやすいとしている7)．身体疾患に加えて，LBWは注意欠如・多動性障害，統合失調症，うつ病といった各種精神障害のリスクでもある14)．
 このように痩せすぎであることは，さまざまな身体症状や精神症状を引き起こすだけでなく，日本においてはLBWの増加にも関与しており，若年女性の痩せすぎが次世代の健康にまで悪影響を与えている可能性がある．成人を対象とした情報はどうしても肥満改善やダイエットが主体となっているため，それらに左右されないよう，医学的見地に基づいた栄養や体重についての知識を児童思春期などの早い段階から啓発することが必要である．妊娠，出産を機に関与し始める保健医療からの取り組みでは遅いため，義務教育や高等教育など，体型や体重について意識が向き始める学校教育の段階から，正しい栄養や体重についての知識を体系的に教育していく必要がある．

III．若年からのカロリー制限による寿命への影響
 前述の健康体重でのカロリー制限によるリスクは，寿命や生命には直接結びつかないため，肥満の危険性がこれだけ強調されれば，痩せすぎのほうが健康的に感じて当然である．実際にカロリー制限はアンチエイジング効果があるとされ，寿命の短いげっ歯類の研究15)では実証された．
 しかし，寿命が長く人間に近い霊長類を対象とした研究では，カロリー制限の効果が分かれていたことを紹介する．カロリー制限のアンチエイジング効果を証明するため，1987年から米国の国立加齢研究所，1989年からウィスコンシン大学で，「アカゲザル」を対象に，好きなだけ食べさせる群と，摂取カロリー量を2～3割減らした群に分け，その生存率が比較された．その結果，ウィスコンシン大学ではカロリー制限群の生存率が高かったが3)，国立加齢研究所ではカロリー制限の効果が認められなかった16)．両研究を検討すると，カロリー制限開始の年齢に違いがあった．ウィスコンシン大学ではカロリー制限開始年齢が7～15歳の成年のサルなのに対し，国立加齢研究所は1～23歳と幅広かった．そこで，2015年までの国立加齢研究所のデータを，実験開始時のアカゲザルの年齢によって若年開始群（1～14歳）と中高年開始群（15～23歳）に分離し，再度解析がなされた．
 その結果，中高年でカロリー制限を開始した場合はやはり効果がみられ，対照群（制限なし）の死亡率はカロリー制限中高年開始群の約2倍となった．一方で，若年でカロリー制限を開始した場合は，寿命が延びる効果が認められなかっただけではなく，対照群よりカロリー制限若年開始群のほうが80%の死亡率に早く到達し，統計学的有意に達していないものの雌群ではより明確であった17)．
 アカゲザルの寿命は長く，30年に及ぶ研究でも若年開始群の38%がまだ生存しており，結論には達していないが，若年からカロリー制限を始めることは悪影響がある可能性が示唆された．

IV．WHOの痩せすぎ基準の妥当性
 健康体重は，美容的観点ではなく最も長生きできる最小死亡率体重であるべきである．1995年よりWHOでは18.5未満を痩せすぎとしている25)がその根拠は乏しい．インドでBMIが18.5の男性は10年間の追跡調査で有意に死亡率が上昇すること，16以下であると死亡率が3倍になること，バングラデシュやブラジルでの研究で，体重が低いと病気で仕事を休む日が有意に多くなることなどが引用されている．これらは現在においても妥当であろうか．
 先進国でもBMIと寿命についてのコホート研究が積極的に実施されてきた．米国4)，中国6)，日本23)の中年以降を対象とした，10年程度の縦断的な死亡率研究の結果，BMIと死亡率の相関は，Jカーブ（体重が上がれば追跡調査中の死亡率が上昇するが，痩せすぎの悪影響が認められない）のではなく，Uカーブ（痩せすぎでも，太りすぎでも追跡調査中の死亡率が上昇する）であった．また，デンマークでの研究1)では，コペンハーゲンの20～100歳一般人口を対象に1976～1978年，1991～1994年，2003～2013年のコホートを2014年11月まで追跡調査し，WHOが普通体重とするBMI 18.5～24.9の死亡率に比べて，1976～1978年コホートではBMIが30以上であると死亡率は1.31倍，2003～2013年コホートではBMIが30以上であっても死亡率0.99倍と肥満と死亡率上昇とが関連しなかった．さらに1976～1978年コホートではBMI 25～29.9の死亡率は1.04倍，2003～2013年コホートではBMI 25～29.9であっても死亡率0.86倍と，逆に過体重の死亡率のほうが有意に低い結果となった．また，最も死亡率が低いBMIは1976～1978年コホートでは23.7，1991～1994年コホートでは24.6，2003～2013年コホートでは27.0と「過体重」とされるBMIが最も死亡率が低いことがわかった．日本における同様の研究においても，男性ではBMI 23～27，女性ではBMI 21～27が最も死亡率が低かった23)．肥満による生活習慣病に対する治療は目覚ましく進歩しており，肥満による寿命へのリスクは相当軽減されてきていることがうかがえる．

おわりに
 このように，現在は肥満による健康へのリスクはかなり軽減されており，相対的に低体重のリスクが上昇しているといえる．肥満で生じる病態にはさまざまな治療薬があるが，痩せすぎの治療には栄養補給しかない．20歳代の日本女性の多くがダイエットする結果，多数の若年女性のBMIは21以下となっている．アカゲザル研究結果では，若年者のカロリー制限の危険性をより直接的に示している．しかし，2000年に制定された「健康日本21（21世紀における国民健康づくり運動）」12)では「20歳代の痩せすぎの割合を15%以下とする」ことが目標だったが達成できず，2012年の「健康日本21（第二次）（21世紀における第二次国民健康づくり運動）」10)では「20%以下にする」にまで，目標が後退している．
 海外では1980年にすでに，モデル達の体重が年々下がり続けていることが指摘され5)，極端に痩せすぎたモデルの法規制が行われるようになった．日本の20歳代女性の痩せすぎは依然として高止まりしているにもかかわらず，積極的な取り組みが認められない．もはや不健康といえる日本人モデルの低体重について，メディアにおける法的規制が必要な時期に差しかかっている．

 なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．