早期精神病とは，初回エピソード精神病（FEP）や精神病発症危険状態（ARMS）を含む概念である．FEPは明らかな陽性の精神病症状が生涯で初めて出現し1週間以上続く状態であり，統合失調症，統合失調症様障害，統合失調感情障害や精神病症状を伴う気分障害など，多様な病態から構成される．適切な早期診断による精神病未治療期間の短縮や発症後2～5年間のいわゆる治療臨界期における治療は長期的予後の改善に重要と考えられる．ARMSとは明らかな精神病症状を発症する高いリスクを有すると考えられる臨床的状態を指す前方視的概念であり，通常はComprehensive Assessment of At-Risk Mental State（CAARMS）やStructured Interview for Prodromal Symptoms/Scale of Prodromal Symptoms（SIPS/SOPS）といった構造化面接で診断される．ARMS症例の1～2年後の精神病移行率は20～30%程度と報告され，移行例の約60%は統合失調症と診断される．FEPやARMSの診断は臨床症状に基づき行われるため，脳画像検査や神経生理学的検査を行う最も重要な臨床的意義は脳器質因の除外である．一方，研究レベルでは，頭部MRI所見や脳波（特に事象関連電位）といったバイオマーカーが統合失調症患者と健常者の判別やARMS症例の精神病発症予測に有効との報告が増えており，今後の臨床応用が期待される．
早期精神病の診断と評価―症候とバイオマーカー―
富山大学大学院医学薬学研究部神経精神医学講座
精神神経学雑誌
121:
187-192, 2019
＜索引用語：早期精神病, 統合失調症, 精神病発症危険状態, 症候, バイオマーカー＞
はじめに
障害調整生命年などの指標を用いた場合，疾患による寿命の短縮や健康の損失の程度は，身体疾患を含む全疾患中で神経精神疾患によるものが最大と報告されており，特に統合失調症などの精神病性障害の急性期ではその影響が甚大である16)17)．その克服に向けた社会的要請の高まりとともに，精神病性障害やその発症危険群（at-risk mental state：ARMS）を対象とした早期介入活動が欧米を中心に広く認識され，その実践が広がりをみせている．早期精神病とは，一般的には初回エピソード精神病（first episode psychosis：FEP）およびARMSを含む概念であり，2017年には本邦における早期介入活動の普及啓発を目的に，国立研究開発法人日本医療研究開発機構（Japan Agency for Medical Research and Development：AMED）の障害者対策総合研究開発事業（精神障害分野）（研究開発代表者：水野雅文）により早期精神病の診療プランと実践例についての予備的なガイダンスが作成され14)，日本精神保健・予防学会のホームページ上で資料として一般公開されている．本稿では，ガイダンスの内容から，主に早期精神病の概念整理およびアセスメント・診断に関する部分を簡潔に紹介する．
I．早期精神病の概念整理
1．初回エピソード精神病（FEP）
FEPは明らかな陽性の精神病症状が生涯で初めて出現し，1週間以上続くものと定義され，統合失調症スペクトラム障害におけるさまざまな診断カテゴリーに加えて，精神病症状を伴う気分障害なども含まれる7)．FEPのなかで統合失調症が占める割合は初診時には30%程度だが，1～2年後の再診断では50%程度となる8)．これは初診時に統合失調症様障害（症状持続が1ヵ月以上，6ヵ月未満）とされていたものの一部が統合失調症と再診断されることや，診療経過のなかで患者についての情報収集が進むことなどによると考えられる．
FEPの経過において長期予後へ影響する臨床的要因として，精神病未治療期間（duration of untreated psychosis：DUP）および治療臨界期（critical period）が挙げられる（図）．DUPとは精神病症状の顕在化（発症）から適切な専門的治療が開始されるまでの期間のことであり，長いDUPは治療開始後の臨床症状，社会機能，QOL，寛解率，抗精神病薬に対する反応性などの不良と関連することが報告される12)15)．わが国の前方視調査によると，DUPの平均値は17.3ヵ月（中央値2.5ヵ月）であり，特に潜行性発症の群ではDUPが長いと治療開始18ヵ月後の認知機能が不良であった9)．また，発症から2～5年の間は長期予後改善のための有効な治療を実施可能な期間（治療臨界期）と考えられる2)．この考えは，統合失調症の多くの症例で社会機能などの悪化が発症早期に生じ発症後2～5年の間に比較的安定化すること，また発症後の数年間には再発や自殺が起こりやすく患者本人や家族への心理社会的影響も大きいことなどの臨床的観察に基づいている．
2．精神病発症危険状態（ARMS）
ARMSとは，明らかな精神病症状を発症するリスクが高いと考えられる臨床的状態を意味する前方視的な概念である．オーストラリア（メルボルン）の研究グループが開発した操作的基準20)21)により，①弱い精神病症状群（attenuated psychotic symptoms：APS），②短期間欠性精神病症状群（brief limited intermittent psychotic symptoms：BLIPS），または/かつ③遺伝的リスクと機能低下群（genetic risk and deterioration syndrome：GRD）に該当する場合にARMSと判断される（表1）．ARMS症例が精神病を発症する率は2年間で30%程度とされ4)，そのリスクはBLIPS＞APS＞GRDの順に高い6)．なお，ARMS症例が移行する精神病は統合失調症が最も多いが（約60%），統合失調症様障害や短期精神病性障害，統合失調感情障害，精神病症状を伴う双極性障害やうつ病なども含まれる5)．なお，DSM-5で「今後の研究のための病態」として扱われている減弱精神病症候群（Attenuated Psychosis Syndrome）は上記のAPSにおおむね相当するが，すでに存在する苦痛や能力低下などに対して治療の必要な状態であることを重視した診断カテゴリーである．
図
表1
II．早期精神病のアセスメントと診断
1．臨床アセスメントと診断
FEPに求められるアセスメントの要点を表2に示す．FEPは幻覚や妄想などの陽性症状が1週間以上続く場合に診断されるが，FEPのなかのカテゴリー診断の確定は，診療経過のなかで患者についての情報収集が進み，また患者の経過についての情報が集まることで可能になる．このため診断の暫定性を担保したうえで継続的な診断見直しを行うことが推奨される．また，評価においては多職種が参加することが望ましい．
援助を求めて専門的なサービスへ紹介された者が，APS，BLIPS，およびGRDの3下位群のうち1つ以上を満たす場合にARMSと診断される（表1）．診断のための構造化面接としては，Comprehensive Assessment of At-Risk Mental State（CAARMS）21)およびStructured Interview for Prodromal Symptoms/Scale of Prodromal Symptoms（SIPS/SOPS）13)が代表的である．なお，ARMS症例のうち精神病へ移行しない群においても，閾値下精神病症状の持続，併存精神疾患（特にうつ病や不安障害），長期にわたる生活機能の低下，およびQOLの低下などが問題となりうる1)11)．すなわちARMSの臨床アセスメントにおいては，ARMSの診断や精神病移行の有無のみではなく，併存診断や社会機能についても評価することが重要と思われる．
2．検 査
早期精神病に対して行うべき検査を表3に示す．FEPやARMSの診断は臨床症状に基づき行われるため，早期精神病に対して諸検査を行う最も重要な臨床的意義は器質因の除外である．
一方，現時点では研究レベルにとどまるものの，脳画像検査や神経生理学的検査が将来的には早期精神病の臨床に応用可能であることを示す知見が増えつつある．例えば，統合失調症でみられる脳構造変化（前頭-側頭-辺縁系領域の灰白質体積減少など）や事象関連電位の1つである持続長ミスマッチ陰性電位（duration mismatch negativity）の振幅低下は，ARMS群のなかでも特に後に精神病に移行する群でその程度が大きいことが報告されている3)10)19)．これらの知見は，生物学的検査がARMS症例の精神病発症予測などに有用である可能性を示唆するものである．
表2
表3
表3
おわりに
早期精神病に対する早期介入の有用性は明らかであり，本邦においてもその重要性は認識されつつある．しかし，現時点では限られた臨床・研究拠点（東邦大学，東北大学，東京大学，および富山大学など）がその中心的な役割を果たしているものの，広く精神科臨床や精神保健の現場に浸透しているとはいえないであろう．本稿で紹介した早期精神病の臨床ガイダンス14)が本邦における早期介入活動の普及啓発および早期精神病に関するエビデンスや治療実践の蓄積の一助となることに期待したい．なお，本稿の趣旨はガイダンス14)の概略紹介であり，同じくガイダンスの概略を紹介した他稿18)と内容が重複することをご了承いただきたい．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
文献
1) Addington, J., Cornblatt, B. A., Cadenhead, K. S., et al.: At clinical high risk for psychosis: outcome for nonconverters. Am J Psychiatry, 168 (8); 800-805, 2011
2) Birchwood, M., Todd, P., Jackson, C.: Early intervention in psychosis. The critical period hypothesis. Br J Psychiatry, 172 (33); 53-59, 1998
3) Bodatsch, M., Brockhaus-Dumke, A., Klosterkötter, J., et al.: Forecasting psychosis by event-related potentials: systematic review and specific meta-analysis. Biol Psychiatry, 77 (11); 951-958, 2015
4) Fusar-Poli, P., Bonoldi, I., Yung, A. R., et al.: Predicting psychosis: meta-analysis of transition outcomes in individuals at high clinical risk. Arch Gen Psychiatry, 69 (3); 220-229, 2012
5) Fusar-Poli, P., Bechdolf, A., Taylor, M. J., et al.: At risk for schizophrenic or affective psychoses?: a meta-analysis of DSM/ICD diagnostic outcomes in individuals at high clinical risk. Schizophr Bull, 39 (4); 923-932, 2013
6) Fusar-Poli, P., Cappucciati, M., Borgwardt, S., et al.: Heterogeneity of psychosis risk within individuals at clinical high risk: a meta-analytical stratification. JAMA Psychiatry, 73 (2); 113-120, 2016
7) Galletly, C., Castle, D., Dark, F., et al.: Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the management of schizophrenia and related disorders. Aust N Z J Psychiatry, 50 (5); 410-472, 2016
8) Haahr, U., Friis, S., Larsen, T. K., et al.: First-episode psychosis: diagnostic stability over one and two years. Psychopathology, 41; 322-329, 2008
9) Ito, S., Nemoto, T., Tsujino, N., et al.: Differential impacts of duration of untreated psychosis (DUP) on cognitive function in first-episode schizophrenia according to mode of onset. Eur Psychiatry, 30 (8); 995-1001, 2015
10) Koutsouleris, N., Meisenzahl, E. M., Davatzikos, C., et al.: Use of neuroanatomical pattern classification to identify subjects in at-risk mental states of psychosis and predict disease transition. Arch Gen Psychiatry, 66 (7); 700-712, 2009
11) Lin, A., Wood, S. J., Nelson, B., et al.: Outcomes of nontransitioned cases in a sample at ultra-high risk for psychosis. Am J Psychiatry, 172 (3); 249-258, 2015
12) Marshall, M., Lewis, S., Lockwood, A., et al.: Association between duration of untreated psychosis and outcome in cohorts of first-episode patients: a systematic review. Arch Gen Psychiatry, 62 (9); 975-983, 2005
13) Miller, T. J., McGlashan, T. H., Rosen, J. L., et al.: Prodromal assessment with the structured interview for prodromal syndromes and the scale of prodromal symptoms: predictive validity, interrater reliability, and training to reliability. Schizophr Bull, 29 (4); 703-715, 2003
14) 水野雅文, 鈴木道雄, 松本和紀ほか: 早期精神病の診療プランと実践例―予備的ガイダンス2017―(http://www.jseip.jp/top/document) (参照2018-07-05)
15) Perkins, D. O., Gu, H., Boteva, K., et al.: Relationship between duration of untreated psychosis and outcome in first-episode schizophrenia: a critical review and meta-analysis. Am J Psychiatry, 162 (10); 1785-1804, 2005
16) Prince, M., Patel, V., Saxena, S., et al.: No health without mental health. Lancet, 370 (9590); 859-877, 2007
17) Salomon, J. A., Wang, H., Freeman, M. K., et al.: Healthy life expectancy for 187 countries, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden Disease Study 2010. Lancet, 380 (9859); 2144-2162, 2012
18) 高橋 努: 早期精神病の概念と診断. 北陸神経精神医学雑誌 (印刷中)
19) Takahashi, T., Suzuki, M.: Brain morphologic changes in early stages of psychosis: implications for clinical application and early intervention. Psychiatry Clin Neurosci, 72 (8); 556-571, 2018
20) Yung, A. R., Phillips, L. J., McGorry, P. D., et al.: Prediction of psychosis: a step towards indicated prevention of schizophrenia. Br J Psychiatry, 172 (suppl 33); 14-20, 1998
21) Yung, A. R., Yuen, H. P., McGorry, P. D., et al.: Mapping the onset of psychosis: the Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States. Aust N Z J Psychiatry, 39 (11-12); 964-971, 2005
