はじめに
 自殺未遂者の90%以上が何らかの精神疾患を有していることが多くの報告から示されている．また，最も強力な自殺リスク因子は，自殺未遂などの自損行為の既往である．そのため，救急医療部門に搬入された自殺企図患者に対して，適切な治療介入を開始することは，その後の自殺予防の観点からも重要であり，精神科医に求められる役割である．本稿では，身体的に重症な状態で救急医療部門に搬入される自殺企図患者の精神医学的な特徴について概説する．加えて，著者らが所属する札幌医科大学附属病院（以下，当施設）に搬入された自殺企図患者の特徴および，自殺再企図防止に向けた継続的ケース・マネージメントの取り組みについて述べる．

I．身体的に重症な状態で救急医療部門に搬入される自殺企図患者の特徴
 身体的に重症な状態で救急医療部門に搬入される自殺企図患者は，当然ではあるが，大多数が致死的な自殺企図手段を選択している．一般に自殺既遂者と未遂者の間には年齢や性別などで相違点が明らかであり，自殺未遂者の特徴は必ずしも自殺既遂者の特徴を反映していないと考えられている2)．その一方，致死的な自殺企図手段をとる患者の特徴は，自殺既遂者の特徴に限りなく近いと考えられる17)．
 これまでの報告では，女性と比較して，男性のほうが致死性の高い自殺企図方法を選択する傾向が知られている1)11)．他の報告でも，自殺既遂の比率は男性が高いが，自殺未遂の比率は女性が高いことが示されている3)．また，一般に若年者世代よりも高齢者世代のほうが人口あたりの自殺率は高く，死亡（既遂）となる比率が高い7)．これには，若年者と比較して致死性の高い自殺手段を用いることが多いことや，身体的な予備能力が低いこと，高齢独居者の場合，勤労世代独居者などの場合と異なり発見が遅れることなどの理由が推測される．
 自殺のリスク因子は多数知られているが，なかでも最も強力な自殺リスク因子は，自殺未遂などの自損行為の既往である14)15)．また，自殺企図を繰り返すごとに致死性の高い方法になるともいわれている5)．そのため，救命救急センターに搬入された自殺企図患者に対して機会を逃さずに迅速に介入することは，多くの自殺企図患者の転帰や予後に影響する．
 一般に，自殺企図患者の90%以上に精神疾患を認め，特にうつ病などの気分障害が存在することが多い4)．気分障害以外の精神疾患では，統合失調症も自殺が多いことが知られており，統合失調症患者の生涯自殺率はおよそ5%と推測されている16)．その自殺企図についても，致死的な方法が多いことが報告されている6)．著者らも，当施設に2002年12月から2013年7月に搬入された自殺企図患者397名のうち，統合失調症と診断された65名と気分障害と診断された95名について，臨床的特徴と自殺企図方法について比較検討を行った9)．結果，気分障害よりも統合失調症の患者群のほうが，致死的な方法による自殺企図が有意に多かった．また，統合失調症群において，幻覚妄想を動機とする自殺企図は，致死的な方法が有意に多かった（オッズ比3.36，95%CI：1.05～11.33）．このように，臨床では周知の事実であるかもしれないが，統合失調症において精神病症状の悪化は致死的な方法による自殺企図につながることが示唆された．

II．自殺企図で救急医療部門に搬送される重症患者の対応
1．救急患者精神科継続支援
 前述のように，自殺企図など自殺関連行動の既往は，最も強い自殺リスク因子である．救急医療部門に搬入された自殺企図患者が身体的に回復したとしても，その後に自殺企図や自傷を繰り返し，最終的に自殺既遂に至る危険性が一般人口と比較しても高い．そのため，自殺予防の観点からも，救急医療部門に搬入された自殺未遂の患者に対して，治療を含めた適切な介入を行うことが，精神科医療に求められる．自殺企図の背景として，精神疾患，特にうつ病に罹患している頻度がかなり高い．しかし，自殺企図は，複合要因で起こる事象であるため，精神疾患を治療するだけでは自殺再企図防止には不十分である．個々の患者が自殺企図に至った心理的なプロセスを適切に評価して，自殺の危険因子と保護因子を抽出して評価し，危険因子を減らし，保護因子を強化する方策をとることが自殺再企図防止に重要である13)．
 自殺再企図防止の介入法を開発する目的で，「自殺企図の再発防止に対する複合的ケース・マネージメントの効果―多施設共同による無作為化比較試験―」（ACTION-J研究）10)が2005年にわが国で実施された．この研究によって，継続的でアサーティヴなケース・マネージメント介入が，自殺再企図防止に有効であることが高いエビデンスレベルをもって示された．2016年には，この研究で開発されたケース・マネージメント介入方法が，「自殺企図後の患者に対する継続的な指導の評価（救急患者精神科継続支援料）」として診療報酬化されている．
 この「救急患者精神科継続支援料」の基本的な考え方と内容は，救急医療部門に搬入された自殺企図患者を対象として，精神科リエゾンチームの医師や看護師，精神保健福祉士などが，一定期間継続して所定のケース・マネージメント（生活上の課題や精神疾患の治療継続上の課題を確認，助言および指導）を行う場合を評価するというものである．入院中の患者については，入院した日から起算して6ヵ月以内の期間に月1回，退院後は6ヵ月を限度として，計6回に限り算定することができる．施設基準が定められており，「精神科リエゾンチーム加算」の届出をしていることや，患者情報の収集や患者に対する心理教育，そしてケース・マネージメントの実践にかかる適切な研修12)を受けた精神科医，看護師，精神保健福祉士などの配置が求められている．研修受講者も年々増加しており，現在では全国の多くの施設で，自殺企図患者に対してのケース・マネージメントが実施されるようになっている．

2．自殺企図患者に対する精神科診療と継続支援の実際
 当施設における自殺企図患者が救急医療部門に搬入されてからの精神科診療の流れを図1に示す．自殺企図患者が高度救命救急センターに搬入されると，12時間以内に精神科医に連絡が入るように事前に体制を構築している．連絡を受けた精神科医は，すみやかに情報収集を開始し，患者が会話可能になり次第，診察を行う．精神科診療では，精神疾患および自殺念慮について評価を行い，治療を進める．前述のケース・マネージメントも併行して行う．できる限り早期から介入を開始するのが望ましく，ケース・マネージャーとなる精神保健福祉士や精神科リエゾン専門看護師は，初回の診察から精神科医に同伴するようにしている．介入開始後，早い時期に自殺再企図予防に関する心理教育を所定の資材を用いて，本人と家族などのキーパーソンに対して実施する．定期的なケース・マネージメント面接では，（i）現在の自殺念慮，自殺のリスク因子および自殺再企図の切迫性，（ii）精神科とそのほか，必要とされる診療科受診のアドヒアランス，（iii）生活上の困りごと，（iv）（iii）に対する社会資源の利用状況，についてアセスメントを行い，それぞれ問題解決に向けたプランニングを行う．プランニングとその実行は，基本的に患者自身が自律性をもって考えて行動できるようにすることを目標として，ケース・マネージャーはあくまでもそれを支える立場をとるようにする．退院後も定期的に面接を行い，介入後6ヵ月を目標にケース・マネージメントを継続する．その後は，地域の医療・社会資源につなげることで，本人が再度危機的状況に陥ることがあっても，適切に対応できるような支援体制に移行してから介入を終了する．

図1

III．当施設での過去5年間の自殺企図患者の状況
1．自殺企図患者の特徴
 当施設は，札幌市の中央部にある診療科数30科，922床の総合病院である．北海道で唯一の高度救命救急センターを有しており，地域の三次救急を担っている．加えて，神経精神科は，札幌市内で数少ない有床総合病院精神科の1つであるため，基本的に自殺企図患者の搬入は身体的に重症な患者に限られている．
 2016年度から2020年度までの，自殺企図の搬入者数の推移を図2に示す．自殺企図で搬入された患者は，死亡（既遂）が全数のおよそ半数あるいはそれ以上を占めた．2016年から2020年までの北海道の自殺率（人口10万人あたりの年間自殺者数）の平均は17.2で，大きな増減なく横ばいで推移している8)．本施設における自殺企図患者の搬入数は増減がみられたが，これは地域の自殺者数の増減によるものではなく，施設側の要因などが影響したと考えられた．自殺未遂者および既遂者の年齢と性別を表1に示す．既存の報告と同様に，有意差をもって自殺既遂の比率は男性のほうが高く，自殺未遂の比率は女性のほうが高かった．男女ともに自殺既遂者のほうが未遂者に比べて年齢が高い傾向がみられたが，女性では有意に自殺既遂者のほうが年齢は高かった．自殺企図の手段に関しては，男女とも縊頸での自殺既遂が多く，致死性の高い自殺企図手段であることが改めて確認された．また，女性では医薬品過量服薬の頻度が高かった（表2）．搬入された自殺企図患者に対して全例もれなく，神経精神科が診察を行っている．図3に自殺未遂者166名の精神科診断の内訳を示す．診断不明（精神科疾患に該当しない，あるいは診断保留）となったものが，全体の3%であり，ほぼ全例で精神疾患の診断基準を満たしていた．診断は，男女ともICD-10の分類でF3（気分障害）が最多で全体の42%を占めていた．男女で差がみられ，男性では32%に対して女性が49%であり，女性のほうが割合は高かった．次いで，F4（神経症性障害，ストレス関連障害および身体表現性障害）が全体の26%であった．こちらも男女で差がみられ，男性37%に対して，女性19%であり，男性のほうが割合は高かった．男女ともF4と診断されたほとんどは適応障害であった．一般に適応障害は軽症病名とみられる向きもあるが，致死的な自殺企図手段を選択する患者のなかでは頻度が高いことに注意が必要である．

2．当施設での自殺未遂者継続支援の取り組み
 当施設では，自殺再企図防止をめざして，救命救急センターに搬入された自殺関連行動の患者に対して，前述したACTION-J研究をモデルとした継続的なケース・マネージメント介入を行い，自殺再企図防止に取り組んでいる．
 2016年度から2020年度の間に，救命救急センターに搬入された自殺未遂患者166名のうち，介入の同意を得ることができた58名の自殺未遂者に対して，ケース・マネージメント介入を実施した．介入が実施できなかった主な理由は，身体疾患が重篤であることや，本人の強い拒否，遠方への転院が決まっていることなどであった．介入を実施した患者の内訳は，男性26名，女性32名で，平均年齢は43.1±22.8歳であった．最年少は14歳で最年長が93歳で，10歳代から90歳代まで幅広い年齢層に対して介入を行っている．精神疾患としては，気分障害が全体の37.9%で最多であった．自殺企図手段は，高所墜落，医薬品の過量服用の順に多かった．自殺企図の動機は，精神の健康問題が最多であったが，家族関係など人間関係を動機とするものが多くを占めた．介入後の転帰については，2021年9月1日時点で介入途中であった3名を除いて，44名（80%）が6ヵ月間の定期的なケース・マネージメント面接を終了することができた．中止は11名（20%）で，中止の主な理由は，本人の強い拒否，遠方への転院，一酸化炭素中毒（間歇型）による意識障害などであった．介入後6ヵ月の時点で，2名（3.6%）で自傷行為があったが，自殺再企図はなかった．

図2

表1表2

図3

おわりに
 自殺企図で救命救急センターに搬送される重症患者の臨床的特徴について概説し，自施設での状況および自殺再企図防止に向けた取り組みについて述べた．ACTION-J研究で開発された継続的なケース・マネージメント介入は，高いエビデンスレベルで自殺再企図予防効果が示されている．身体的に重症な自殺企図患者が多く搬入される当施設でも，ケース・マネージメント介入が実装可能であることが示された．今後も症例数を増やして検討を進めていきたい．

 編　　注：本特集は第117回日本精神神経学会学術総会シンポジウムをもとに新井久稔（埼玉医科大学医学部精神医学）を代表として企画された．

 なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．