はじめに
 コミュニケーションはことばのみでなく，ことば以外の情報を含めて成立する．認知症では進行とともに，言語機能のみならず複数の認知機能が低下する．はじめに，コミュニケーションの定義やその特性を俯瞰し，認知症の認知特性とコミュニケーション障害の特徴との関係について述べる．

1．言語とコミュニケーション
 コミュニケーションとは，人と人が情報を共有する過程である．例えば，会話におけるコミュニケーションでは，主に話しことばである音声言語を用い，思想や意思，考え，感情などの情報を話し手と聞き手との間でやりとりする．このようなやりとりを通して，情報を共有する一連の過程がコミュニケーションなのである．
 人におけるコミュニケーションは複雑である．ことばを用いて実際にはないことを伝達でき（刺激独立性），現時点以外，過去や別空間で起こっていることもことばで伝達でき（超越性），さらには単語を組み合わせることによって，無限に表現して伝達することができる（無限性）3)．
 このようなコミュニケーションでは，さまざまな情報がやりとりされる．言語情報以外の情報の内容や呼称については研究者の間でも議論があるが，特に音声言語で伝達する情報にはことばの意味，字義どおりの意味，意味を表す音などの言語という記号により表される情報として「言語情報」，声の抑揚や大きさ，間のとり方など，言語情報を補助し修飾する情報として「パラ言語情報」，身振り，うなずきや表情，視線，姿勢などの身体の動きや感情の状態によって表される情報として「非言語情報」があるとされる．
 コミュニケーションでやりとりするこれらの情報は，コミュニケーションが行われる状況や文脈とあわさり，話し手は情報の背景にある意図を表現し，聞き手は受信した情報から話し手の意図を推測する．

2．音声言語のコミュニケーション
 言語情報を主としてやりとりを行うコミュニケーションを言語コミュニケーション，非言語情報を主として行うコミュニケーションを非言語コミュニケーションと呼ぶ．言語コミュニケーションは，音声言語や文字言語を用いて行われる．
 会話などの音声言語によるコミュニケーション過程を図で表したものがspeech chain（ことばの鎖）である2)．図のように，音声言語によるコミュニケーションは，言語学的レベル（linguistics level），生理学的レベル（physiological level），音響学的レベル（acoustic level）からなる．
 言語学的レベルにおける処理には，高次の認知機能である言語機能の処理を司る中枢神経系の働きが重要である．中枢神経系で処理した内容を言語音として表出するためには，運動に関する末梢神経系による適切な処理が必要である．また，言語音として受容するためには，外界から入力される言語音が聴覚に関与する末梢神経系において適切に処理される必要がある．つまり，speech chainで示されたように，音声言語を用いた会話に代表されるコミュニケーションでは，高次の認知機能に加えて，運動や聴覚などの働きが前提として求められる．
 さらに，会話などのコミュニケーションでは，現在進行形に生じた多くの要素をとりあえず把持する7)．つまり，コミュニケーションにおいては，言語情報，非言語情報などの各情報と，状況や文脈など多くの要素をその場で統合して，次のやりとりに向けた段取りをすることが求められ，言語機能のみならず，注意や記憶，遂行機能など複数の認知機能が同時進行で機能することが必要となる．
 そのため，認知症ではごく軽度で言語機能の障害が前景にない初期の時期から，コミュニケーション障害が存在する可能性がある．また，認知症の進行に伴って認知機能障害が複合的になっていくため，脳血管疾患によって生じるコミュニケーション障害とは特性が異なり，認知症の特性を踏まえた介入によらないとその効果は望めないことも多い．
 認知症においてコミュニケーションの効果的な工夫を実現するためには，進行性で複合的な認知機能障害を有する認知症の全体像を把握して，コミュニケーションの停滞を回避できる代償手段を選択することが重要となる．つまり，コミュニケーション過程を考慮しながら，認知症によって変化した言語機能を，聴覚や視覚も含めて分析し，言語機能以外の記憶や注意，ワーキングメモリなどの高次脳機能を把握する必要がある．そして，それらがコミュニケーション過程に与える影響を考え，残存機能で補える手段や方法を考慮する．

図

I．認知症の認知特性とコミュニケーション
 認知症が重度になるとコミュニケーション能力への対応がより困難になる．しかし，残存機能とコミュニケーションの多様性に基づき低下した能力を補うことで，コミュニケーションの工夫につながる場合がある．また，より効果的にコミュニケーションを工夫するため，コミュニケーション障害が明らかになる時期よりも前に，コミュニケーション支援を始めることが重要である．
 認知症の原因疾患とコミュニケーション支援との関係や，家族介護者が日常でとらえた認知症の実用的コミュニケーション能力を概観し，重度認知症のコミュニケーション能力への対応として，言語機能の低下を補う意思疎通の工夫について考える．

1．認知症の原因疾患とコミュニケーション支援
 認知症では，記憶，言語，遂行機能など複数の認知機能が後天的に障害され，その状態が慢性的に持続し，社会生活活動のレベルが低下する．
 低下し始める認知機能は原因疾患で異なるため，認知特性に応じたコミュニケーション支援を行うことが可能な時期には，コミュニケーション障害に対しても，各認知特性に応じた対応を実施することが重要である6)7)．
 しかし，認知症が重度になると多くの認知機能障害が出現して，言語機能を含めた認知特性に基づくコミュニケーションへのアプローチが容易ではなくなることも多い．

2．家族介護者からみた日常のコミュニケーション能力―病初期から感じる実用的コミュニケーション能力の低下―
 前述のとおり，コミュニケーションには，言語機能に加えて，記憶，遂行機能などが必要となるために，言語障害が前景にない場合でも，認知症は何らかのコミュニケーション障害を呈していると考えらえる．言語障害が前景にない時期は，表層的にはコミュニケーションに困難がないという印象を与えることが多い．しかし，認知症の家族介護者に対して，コミュニケーションに関する質問紙調査を実施し，認知症の日常におけるコミュニケーション能力を家族がどのように把握しているかを調査したところ17)，言語機能そのものは比較的問題がない病初期の段階でも，家族は日常での認知症患者本人のコミュニケーション能力は低下していると感じているという結果であった．
 言語障害が前景にない場合でも，日常生活において家族介護者はコミュニケーションについて困難を感じている点からも，コミュニケーション障害が前景となる前の病初期からコミュニケーションへの介入を行うことは重要と考えられる．早期から認知症のコミュニケーションに介入することで，病初期のコミュニケーションから生じる問題の解決につながり，重度の時期に向けた意思疎通の工夫への指標を早めに得ることもできると考える．

3．重度認知症の非言語コミュニケーション能力
 認知症が重度となる終末期には，言語機能を含め認知機能全般に障害が及ぶことで，言語コミュニケーションによる意思疎通は極めて困難となる．また，多くの認知機能障害が出現して，言語機能を含めた認知特性に基づくアプローチが容易ではなくなることで，より本人の快・不快に依拠した対応が日常のコミュニケーションにおいて重要になってくる．つまり，表情や態度など非言語コミュニケーションをとおして表現される快・不快に関する反応を，周囲が読み取る必要性が高くなる．
 しかしながら，軽度の時期に比べると非言語情報による表現はあいまいさが増すことも多い．また，快・不快の反応表出は残存するといわれるが，感情の表現は弱くなる13)14)．重度認知症において，非言語コミュニケーションは比較的保存するとされるが，示された表情や態度などの表現が微細になることを念頭に，注意深く観察する．
 一方，重度認知症の非言語コミュニケーションにおける非言語情報の理解について，表情認知においては幸福な表情の認識は比較的可能であることが示唆されている5)10)．

4．重度認知症のコミュニケーション意欲
 重度認知症におけるコミュニケーション意欲について，still faceパラダイムを用いたコミュニケーションで調査した研究がある4)．この報告によると，コミュニケーション相手がアイコンタクトをとらず，やりとりにおいて何も反応しないという，相互関連性を示さない状況でのコミュニケーションにおいて，重度の認知症患者本人は，相互関連性を示すコミュニケーション状況に比べて，コミュニケーション相手から目線をそらす頻度が高くなったという4)．
 さらにこのような相互関連性を示さないコミュニケーションでは，重度認知症患者本人はコミュニケーション相手に近づく，あるいは逆に立ち去ろうとするなどの，相互関連性に基づく通常のコミュニケーション状況とは異なった反応を示した結果も報告された4)．
 これらの結果から，認知症が重度になっても，認知症患者本人は他者とのかかわりや相互関連性をもたらすコミュニケーションに対して意欲があることが推測できる．

II．重度認知症のコミュニケーション能力への対応
1．重度認知症への意思疎通の工夫
 以上のようなコミュニケーション特性を踏まえて，重度認知症のコミュニケーション能力への対応策として，意思疎通の工夫を表にまとめた．
 基本的なコミュニケーション態度として，認知症患者本人の尊厳を保ち，相互関係性を重視した話しかけをすることが重要である．表情やアイコンタクトを相互に確認できるように正面から向き合える場所に位置する．また，表出されたことばや態度を受け止め，言語情報のみによらず，表情や態度などの非言語情報と組み合わせて，認知症患者本人から表出された意図を解釈するようにする．
 さらに，本人への話しかけは，単語や句で要点を強調する．現在進行形のコミュニケーションで一時的に情報を保持できる容量が認知症では減少する15)．話しかけは短く，「これ」　「それ」などの指示代名詞の使用は避け，具体的にかつ要点を絞った話しかけなど，認知症患者本人による推測を少なくし，意味理解を促す．消えゆく情報を補うために，図や絵などの視覚材料を併用することも有用である．一方で，比較的重度になっても，音韻の処理が残存する場合は，音読や復唱などを活用して，認知症患者本人が言語情報を表出する機会によって，双方向のやりとりを実感してもらい，コミュニケーション意欲を維持するように心がける．
 その他，聴覚，視覚に配慮し，聴こえやすいように，認知症患者本人の正面に位置する．声の大きさは，大きすぎず，小さすぎずの会話レベルの音量を基準に，口型を提示しながら話す．視覚提示する場合は，本人から見えやすいように，視覚材料の提示の位置や適度な照明の確保，明るい窓際などではまぶしすぎないか，などについても確認する．

2．重度認知症の意思決定支援
 認知症が重度になると，言語機能やコミュニケーション能力が不安定となり，意思決定能力も低下する．家族介護者が本人の意思を推定しながら意思決定しなければならない状況が多くなり，家族介護者は負担感を募らせることが増える．代理での意思決定には，本人の人生観や人生に対する希望などの周囲による把握も重要となるが12)，コミュニケーション能力が低下する重度の時期にこれらの情報を得ることは通常困難である．代理で意思決定することに必要な本人の人生観や人生に対する希望などの情報を，本人とのコミュニケーションをとおして確認できないという情報不足が障壁となることが，代理の意思決定にまつわる問題の背景として示されている9)．
 このような問題点に対して，病初期から本人の基本的な人生に対する考え方や，「もしものときにどうしてほしいか」のみならず，「本人であったらどう判断すると思うか」12)という視点を得ることが重要である．さらに，本人の人生の歩み，性格などを文章で残すことが有用であることも示されている12)．
 意思決定が困難になった重度認知症のコミュニケーション能力への対応として，代理の意思決定に向けて文章や記録を残すという点において，拡大・代替コミュニケーション（augmentative and alternative communication：AAC）の1つであるメモリブックの活用が考えられる16)．
 AACはコミュニケーションの躓きを補おうとするもので，音声障害や運動障害性構音障害など，特に音声言語を表出することが困難な事例に適応されることが多い．補う方法として，身振りや表情などで代替する方法や，写真や文字を記したノートやメッセージを録音した機器など道具を用いた方法もある．既述の非言語コミュニケーションもAACの1つと広く解釈することもできる．
 メモリブックは，認知症に用いられる道具を用いたAACの1つである．メモリブックは，認知症に対するコミュニケーションの代替・代償手段としての有効性が報告されている1)．メモリブックでは，時系列に沿って各人生時期を振り返り，写真やそのときの説明文とともに冊子に記録するため，記憶障害を補いながらコミュニケーションを拡げる方法として有効とされる．
 病初期からメモリブックを介してコミュニケーションを図ることで，本人の人生に対する考え方を再認識するツールとして用いられれば，コミュニケーションそのものの工夫のみならず，コミュニケーション障害が重度となった時期において，家族や周囲の人々が本人に代わって意思決定する際の，「本人であったらどうするか」という判断材料の1つになる要素を有していると推察する．
 代理の意思決定には，本人の状態や倫理的な問題などの複雑な要素が絡み，一様にはいかない側面も多い11)．しかし，コミュニケーションの比較的可能なより早い時期から，本人の生活や人生に対する考え方について記録した内容に基づきコミュニケーションを継続することは，本人の希望や思いの一端を，今後に語り継ぐものとなる．そして，本人―家族―医療関係者をつなぎ，本人に代わって行う意思決定を良好なものにできる8)可能性がある．
 代理の意思決定に向けたメモリブックの有用性については，さまざまな場面で認知症患者本人において多面的に検証する必要がある．本人の生活や人生に関する記録が本人あるいは家族介護者いずれかで一方的に示されたものではなく，記録を通した双方向性のコミュニケーションを経たものとなれば，終末期における重度認知症の意思決定の補助手段として有用性が高いと考える．

表

おわりに
 言語機能やコミュニケーションには複数の側面があることを前提に，認知症の認知特性とコミュニケーション特性について概観しながら，重度認知症のコミュニケーションにおける意思疎通の工夫や対応について述べた．
 認知症が重度になると，認知機能障害が全般に及び，言語コミュニケーションによる意思疎通は極めて困難となる．一方で，非言語コミュニケーションは比較的保存され，重度認知症におけるコミュニケーション能力の工夫として有用である．しかし，重症度が増すと，それより以前に比べると非言語コミュニケーションによる表現や反応は曖昧で微細なものとなる場合もあり，非言語コミュニケーションを活用する場合には，丁寧な洞察が求められる．
 代理の意思決定に向けては，本人の生活や人生に関する思いを記録として積み重ね，本人―家族―医療関係者を結びつけるためにも，病初期から認知症のコミュニケーションを補うAACを導入していく有用性について考えた．

 なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

　謝　辞　発表にあたり貴重な意見をいただきました国立長寿医療研究センターの大沢愛子先生に深謝いたします．