はじめに
 早期の親子関係が子どもの育ちにさまざまな影響をきたすことは多くの研究で示されている．子どもの行動，情緒，身体の発達に影響を及ぼし，近年では脳の実質的変化や内分泌反応の変化をきたすという研究報告もなされている．また，早期の親子関係は，子どもが成人したときの精神病理との関連がみられており，子どもの転帰に与える影響も示唆されている．親子の関係性は，その親子のおかれている社会的環境，子ども側の要因（気質・障害），親側の要因（精神疾患・トラウマ・夫婦関係・親自身の被養育体験）などの影響を受けるため，介入の際は多様式（multimodal）な支援が重要となる．養育スキルを支援するプログラムはこうした包括的介入の一部分を担っている．

I．親子の相互作用が子どもの発達にもたらす影響
 ここで，親子の相互作用の例として，3歳の女の子と母親のやりとりを取り上げてみたい．
 家のなかで母親が洗濯物をたたむそばで，女の子がブロック遊びをしている．ブロックを高く積み上げ，得意げに母親に目線を送るが，母親はたまった洗濯物をたたむのに必死で気づかない．女の子がもっと高く積み上げたときに，バランスを崩してブロックは倒れてしまう．女の子は「わー」と大きな声を上げ泣き出し，母親に「そんな大きな声出さないの」「泣き止みなさい」とたしなめられる．次に女の子は「ママのせいで倒れた！」と母親の背中を叩く．母親は，親を叩くことは許される行為ではないとカッとなり，きつく女の子を叱った．今にも手を挙げそうな怒り方であった…．
 親子のやりとりというのは，こんな形で行ったり来たりの相互作用になっている．親と子は互いの行動や感情に呼応する形で調整を行いながら反応する．このような小さな場面の相互作用が積み重なっていき，子どもの行動，情緒の発育に影響を与えていくと考えられる．
 前述の例においては，相互作用の背景にはどのような要因があり，どのような支援が必要であろうか？　まず，このやりとりがこの親子にとって典型的であるかどうかを評価する必要がある．親子どちらかが一時的に睡眠不足であったのか，あるいはこうしたやりとりが悪循環して日常的に繰り返されているのかによって対応は異なるであろう．また，親子だけでなくこの親子を取り巻く環境要因についての検討も必要である．
 親子の交流に影響を与える要因は，環境要因，親側の要因，子ども側の要因などが挙げられ，支援を行う場合には，多角的に評価し複数の支援を要することが少なくない．親子の相互作用への直接的支援は，大きく分けて「発達主義」と「行動主義」の2つのアプローチの方法がある25)．先ほどの例で，母親は子どもの遊びに喜びを感じる余裕がなく，「子どもは親を叩くべきではない」という信念をもっていた．このように，親子の相互作用のうち，親の思考・感情・信念などの内的な要素への介入を行うものは，発達主義的な理論に基づくアプローチと呼ばれる．一方，母親は子どもの遊びに言葉かけをせず，女の子が母親の背中を叩いたときに強い口調で女の子を叱った．このような親の行動や反応など観察可能な外的要素への介入を行うものは，行動主義的な理論に基づくアプローチと呼ばれる．それぞれにおいてエビデンスのある治療介入について概説する．

II．発達主義的な理論に基づくアプローチ
1．アタッチメント理論
 発達主義的な理論に基づくアプローチは主にアタッチメント理論をもとにしている．アタッチメントは，子どもが重要な人物と形成する情緒的結びつきのことである5)．生物学的な機能であり，幼児が危険から身を守る機能をもつ．幼児は危険や恐れを感じると，アタッチメント行動を示す．これは愛着をもっている人物に近づこうとする，あるいは接触をもとうとする行動を意味し，泣く・微笑む・声を出すなどの信号，みつめる・後を追う・接近するなどの運動，よじ登る・抱きしめる・抱きつくなどの接触などがこれに相当する．養育者はこうした信号に気づき，世話をすることによって，子どもに安心感を与えることができる．アタッチメント対象に接近することによって得られる安心感は生涯を通してみられる．
 幼児は，親の応じ方によって安心感を得やすい方略をとり，それがアタッチメントの個人差を規定していく．Ainsworth, M. D. S. らは，ストレンジ・シチュエーション法によってアタッチメントの性質を大きく回避型，安定型，抵抗/アンヴィバレント型に分類した1)．幼児期に形成されたアタッチメントの質は，その後の子どもの成長に影響を及ぼすことが示唆されている28)．回避型と抵抗/アンヴィバレント型の不安定型アタッチメントに分類された子どもは成人期に精神病理をきたしやすいことが研究で示されており，うつや不安などの内向的精神障害や破壊的行動の問題との関連が示唆されている13)．
 Ainsworthらの呈示した3つのアタッチメントパターンに加えて，Main, M. とSolomon, J. は「無秩序・無方向型」アタッチメントを提唱した23)．虐待やネグレクト，親の未解決のトラウマなどがリスク要因とされている．親が子どもを脅かす行動をとり続けると，子どもは安心感を得るために接近した親からさらなる脅威を感じ，不安や恐れを感じても親に近づくことも遠ざかることもできず一貫した行動をとりにくくなる．このタイプの子どもたちの発達経過は安定型・不安定型のアタッチメントの子どもに比べて将来の問題行動，特に攻撃的な行動が増加することが示唆されている11)．また，行動だけでなく，ストレスへの内分泌的反応や脳の形態への影響を示す研究報告がある22)．

2．アタッチメント理論に基づいた介入
 早期の健全なアタッチメントがその後の発達に長期的で重大な影響を与える．このため，アタッチメント理論に基づいた介入では，親の応答性を高め，子どもとの安定したアタッチメントの形成を促進する介入を目的としている．
1）子ども―親心理療法（Child-Parent Psychotherapy）
 子ども―親心理療法は，5歳までの乳幼児と親を対象とした，関係性に基づいた治療である20)．プレイルームまたは自宅で実施され，セッションは構造化されておらず，親子間の情緒的コミュニケーションに焦点をあてており，精神力動的・認知行動的・社会学習的・アタッチメントなど複数の理論をもとにしている．
 効果は複数のランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）で支持されており，親のストレスの軽減，子どもの安定型アタッチメントの割合の増加，子どもの行動の改善などが報告されている7)21)．
2）愛着・生態行動的回復療法（Attachment and Biobehavioral Catch-up）
 Dozier, M. らによって作成された，愛着・生態行動的回復療法はマニュアルに基づいた10回の家庭訪問セッションを行うプログラムである9)．虐待やネグレクトのハイリスク家庭の6～24ヵ月の子どもと養育者が対象となる．養育者に子どもがストレスを感じているときの対応，子どもにリードをとらせることや，子どもを脅かす行動の回避などについて理論の説明を行い，親の適切な行動を促す遊びを通して，その場で，または録画を用いてコーチングしていく．
 本介入によって，虐待のリスクの高い子どもにおいて，無秩序型アタッチメントの割合が減少し，子どものコルチゾルの日内変動が改善し，親に対して陰性感情や怒りを向けることが軽減したことが報告されている4)．
3）安心感の輪（Circle of Security）
 安心感の輪は，5歳未満の子どもとリスクを抱えた養育者5～6名のグループに対して20回のセッションを行うプログラムである14)．親子は介入前と介入中にそれぞれストレンジ・シチュエーション法に参加し，その撮影動画をもとに治療者と話し合いをもつ．プログラムの実施によって無秩序型および不安定型アタッチメントの割合が減少することが示されている14)．
 2007年より簡易版として開発された「安心感の輪―子育てプログラム」は，心理教育的プログラムである18)．養育者のグループに対して，DVDによる動画を用いて，子どもが親に求めていることの理解やその対応について学ぶ．

III．行動主義的な理論に基づくアプローチ
1．行動主義的な見解
 行動主義的な理論は，複数の研究に基づいている．
 Baumrind, D. は，親子の観察などから，養育態度をもとに分類し，その後の子どもの予後研究を行った3)．親による統制が高く，子どもへの応答性が高いものは「権威的」養育態度と呼ばれ，この群の子どもたちは自己肯定感が高く，感情制御能力が高く，社会性に富んでいる傾向を認めた．親の統制が高く，応答性・温かみが低いものは「独裁的」な養育態度と呼ばれ，この群においては，子どもは学校での行いはよいものの，総じて自尊心が低く，不安・ひきこもり・不満が強い傾向を認めた．また，女児はあきらめやすく男児は攻撃的になりやすい傾向があった．親の統制が低く，応答性・温かみが高いものは，「許容的」な養育態度と呼ばれ，この群では子どもの感情制御の困難を認め，自尊心は高いが反抗的で，課題達成の遂行が困難な傾向が高く，飲酒・盗癖などの反社会的行動を多く認める傾向があった．また，統制が低く応答性が低い群は「排除―ネグレクト」とされた．Baumrindの研究より，権威的な養育態度が最も子どもの転帰が良好だったことが示されており，子どもへの適度な応答性と，適度な統制が必要なことが示された．
 Patterson, G. R. は，親子の行動がBandura, A. の社会学習理論に基づいて否定的な相互作用が生じることを明らかにし，強制理論と名づけた2)24)．親子の相互交流のなかで，子どもは行動の結果によって学習していくと同時に，親をモデルとして行動を形成していく．介入においては，親子の相互作用のなかで繰り返されている非機能的なパターンを特定することが重要となる．
 例えば，親が指示を出し，子どもがそれに対して叫んだり悪態をついて指示に従うことを拒否したとする．親は自分があきらめて引き下がれば子どもが落ち着くことを学習する．と同時に，子どもは言い返せば親が引き下がることを覚え，悪循環が起こる．別の例を挙げる．親が指示を出し，子どもが抵抗して言うことをきかず，親が怒鳴ったり叩いたり脅したりしたときだけ子どもが従うとする．こうした厳しいしつけによって，子どもが一時的に従うと，親は攻撃的なしつけに信頼を増し，深刻な暴力へとエスカレートしていく危険がある．このような強制サイクルは繰り返されるうちに，否定的な相互交流のパターンとして固定化し，しつけは一貫性を欠くため，子どもの外向的問題行動は長引く．
 行動理論に基づいた介入では，行動分析に基づき，親子の相互作用のパターンを変化させ，子どもの問題行動を軽減させる親の養育態度や養育スキルの獲得を目標としている．具体的には，子どもの好ましい向社会的な行動に注目し，不適切な行動には注目しない選択的注目を用いたり，否定的・攻撃的なかかわりを減らし，温かみのある肯定的なかかわりを増やすなど，明確なルール作りをしていく．

2．行動理論に基づいた介入
1）ペアレント・トレーニング
 ペアレント・トレーニングは，発達障害をもつ子どもの親を対象としたグループ療法で，いくつかの実施方法があるが，多くは5～10回前後のセッションで構成されている．講義とロールプレイを通して親に行動理論に基づいた子どもの理解や接し方について解説し，親は学んだスキルを子どもに実践し，グループでその結果についてディスカッションを行っていく．ペアレント・トレーニングは，注意欠如・多動症（attention-deficit/hyperactivity disorder：ADHD）をもつ子どもにおいて，反抗的行動や素行の問題を軽減させることが示されている．また，親は子どもの行動を適切に管理できるようになり，家庭における子どもの行動が改善されることが示されている16)．
2）前向き子育てプログラム（Positive Parenting Program：Triple P，トリプルP）
 前向き子育てプログラム（トリプルP）は，2～16歳の子どもの親を対象としているプログラムである26)．個人・グループなど複数の形態で5～10回前後のセッションで実施され，いずれも子どもの行動を改善させる方法に関する情報が提示される．トリプルPは子どもの社会的・感情的・行動の転帰が改善し，親の養育行動が改善されることがメタ解析で示されている27)．
3）親子相互交流療法（Parent-Child Interaction Therapy：PCIT）
 親子相互交流療法（PCIT）は行動療法をもとにした個別の親子心理療法である10)．PCITでは親子が交流しているときに，治療者がリアルタイムで親に直接コーチングを行うのが大きな特徴である．2～7歳の子どもと養育者が対象となるが，より年長児にも工夫を施して実施することが可能である．子どもの外向的問題を改善させることを目的に開発されており，就学前の破壊的な問題行動を示す子どもに対して有効であることがメタ解析で確認されており8)，日本における有効性も報告されている17)．虐待の再発率の低下6)や，親が有効なスキルを身につけるため養育ストレスの軽減がみられ，治療による改善は終了後数年にわたって維持されることが示されている15)．
4）幼児のための親子相互交流療法（PCIT for Toddlers：PCIT-T）
 PCITは2歳以上を対象としているが，幼児のための親子相互交流療法（PCIT-T）は12～30ヵ月の子どもと親を対象として修正された介入法である12)．この年代における破壊的問題行動は，Pattersonの強制理論で示されるような否定的かつ固定された相互交流によるものではなく，発達途上の感情調整不全のサインととらえられている．親子関係を通して情緒や行動を調整する時期にあるため，PCITで用いる行動理論に加え，アタッチメント理論に基づいた方略をとっている．具体的には，子どもの感情に寄り添う方法を直接親にコーチングし，また親自身の感情制御スキルについてもコーチングする．PCIT-TはRCTで，養育スキルの改善，情緒的応答性の増加，子どもの行動の改善が報告されている19)．

IV．発達主義的および行動主義的な理論に基づくアプローチの共通点
 発達主義的な理論に基づくアプローチと行動主義的な理論に基づくアプローチは視点が異なるが共通する要素がある．
 発達主義的な理論に基づくアプローチは，親の思考・感情・信念などの内的要素を取り扱い，親の応答性を高め，子どもとの安定したアタッチメントの促進を目標にしていく．紹介した介入プログラムにおいても安定型アタッチメントの割合が増えることが示された．同時に子どもの問題行動の改善を認めたとする研究報告もある．
 行動主義的な理論に基づくアプローチでは，親の行動・反応など外的要素を取り扱い，親の養育能力を高め，子どもの問題行動を軽減させることを目標にしていく．行動理論に基づいたプログラムにおいても，問題行動の軽減とともに，親の応答性の改善，アタッチメントの質の改善を認めた．このようにそれぞれのアプローチは相反するものではなく相互に関連し合うものとなっている．
 どのアプローチを用いるかは，治療者のもつバックグラウンドや資格などに影響されるが，親子の関係性への支援にどちらのアプローチを用いているかを意識し，期待される目標を意識しながら進めていく必要があることは共通している．また，用いているアプローチが，親子のニーズに合致し，子どもの発達の速度に見合うよう，迅速に進められていくべきである．環境要因における困難が多い家庭の場合には，親子関係に介入するだけでは不十分なため，他機関との連携を行い，包括的な支援が推奨される．
 また，理論にかかわらず，親子の関係性に介入する際，治療者と親との関係性への十分な配慮が重要となる．治療者と親との関係は，親と子どもの関係と，並行する過程（パラレルプロセス）がみられる．つまり，治療者が親に対して，「権威的な」態度で支援し，親がすでにできている肯定的なかかわりに注目し賞賛することにより，親が適切な養育スキルを身につけ自己効力感をもてることが重要となる．また，治療者は「ほどよく敏感」に親のスタンスや意思を尊重し，親がもつ不安や疑問を聞き遂げることが重要である．こうした態度で接することが，親が子どもに接する際のモデルともなり，親が「権威的な」養育態度で接し，子どもの肯定的な行動に注目し，子ども自身が自立性を育むことを支援できるようになっていく．また「ほどよく敏感」な養育を行い，子どもの意思を尊重し，共感的に接することで，子どもは安心感を得て自尊心を育むことが可能となる．
 養育においては，しつけの方法，親と子の関係，理想とする家族像などについてさまざまな価値観が存在する．治療者がもつ潜在的な価値観や文化的背景や信念などについても配慮が必要である．

おわりに
 早期の親子関係は子どもの成長・予後に影響を及ぼすため，早期の支援が重要である．養育スキルを支援する介入は，行動理論に基づく介入と，アタッチメント理論に基づく介入とがあり，子どもの転帰を改善させるエビデンスが示されている介入プログラムが複数存在する．共通する要素として，治療者の親や養育者への接し方が，親子関係に影響を及ぼすパラレルプロセスとして認められるため，治療者自身の内省が重要である．

 なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．