はじめに
 平成27年9月16日に公認心理師法が公布され2年余りが経過した．本稿では，医療領域だけでなく教育領域でも働く臨床心理士の立場から，まず学校における公認心理師と医療機関との連携を考えるうえで土台となる3つの視点を提示した．そのうえで，公認心理師が両領域の橋渡し役として機能するための課題を4つの観点から検討した．

I．連携を考えるうえで土台となる3つの視点
1．全国と愛知県のスクールカウンセラー事業の現状
 平成7年に不登校対策として文部科学省によるスクールカウンセラー（SC）活用調査研究委託事業が開始され，20年以上が経過した．その予算は，数年間は国からの全額補助であったが，現在は国が3分の1の補助，残りは各自治体の負担となっている．SCの担い手は臨床心理士が中心だが，数が不足している都道府県ではさまざまな心理職などが従事している．また雇用は単年契約で，多くの都道府県では教育委員会が直接採用しているが，愛知県のように臨床心理士会と教育委員会とが連携してSCの推薦作業を行う地域もある．参考までに愛知県では平成29年4月時点で約2,000人の臨床心理士がおり，その約3分の1である600人ほどが教育領域で働いている．
 勤務形態は，「週1回，1日4～7時間・年間30～35回」の非常勤勤務が中心である．時給は各都道府県で多少異なるが，5,000円前後である．非常勤であることから，複数校を掛けもちしている者，病院や企業，福祉施設や大学の学生相談室などで働きながら週1回SCとして働く者など，働き方はさまざまである．
 現在，全国すべての中学校に非常勤SCが配置された．しかし，小学校や高校は中学校のように1校に1人のSC配置までは至っておらず，週1回1人で2～4校を受けもつ場合が多い．文部科学省の方針として義務教育への配置拡充が進んでいるが，高校においても自殺など深刻な事案が多く，SC配置の充実が望まれる．公認心理師法の成立により，心理職全体の社会的認知の高まりやSCの採用人数の増加が期待されるが，一方で勤務条件やSCの質の維持が懸念される．
 文部科学省は「チーム学校」3)という方針を打ち出し，学校はSCやスクールソーシャルワーカー（SSW）など，さまざまな専門職を取り入れて児童生徒をチームとして支えていくとしている．名古屋市子ども応援委員会では，平成26年度より常勤のSC，SSW，スクールアドバイザー（SA），スクールポリス（SP：非常勤）が11の担当ブロック域内でチームを組んで活動している．こうした常勤化の流れは望ましいことだが，非常勤で維持されてきたSCの外部性が失われる可能性がある．

2．学校文化の特徴―医療分野における心理文化との比較を通して―
 連携を考えるうえでは，それぞれの領域の特徴を俯瞰的に見る視点も大切である．例えばカウンセリングの時間枠について考えてみる．心理文化の「時間延長はしない」「遅刻してきても終了時刻は同じである」などの治療構造論をそのまま学校文化に持ち込むと，「なぜもっと引き受けてくれないのか」「このSCは冷たい」と批判を受けることがある．思春期・青年期の児童生徒と会うときは「枠」を重視し定期的に会うことで安心感を与え，欲求不満耐性や考える力を育むことができるが，一方で束縛感を与えることもある．こうしたすれ違いの解消には，互いのよさと弱点を明確にできるとよい．互いの違いがわかって初めて連携はできるのである．
 著者は以前，その違いを「学校文化と心理文化」としてまとめたので以下，表1に示す1)．これは著者の経験に基づくもので，わかりやすさを優先しておりやや極端な分類となっている．
1）風土
 学校は明るく喧騒の毎日である．朝，児童生徒の登校の心配から始まり，授業だけでなく給食や掃除，集会や行事もある．医療は「治療」「症状の改善」が目標だが，学校では児童生徒の病理面より健康面を重視する．学校は「集団守秘」も重視され，定期的な職員会議，学年会議などを通して職員室内での共有を図る．児童生徒へのアプローチの仕方も，教員は日常のクラス内の人間関係を用い，自己開示などもしながら接近を試みる．一方，臨床心理士は守秘は厳格，自己開示には慎重なことが多い．
2）対象・出会い
 学校ではいつでもどこでもたとえ嫌そうな顔をされようと児童生徒とかかわらなければならない．生徒指導などではあえて嫌われ役を引き受ける場合もある．会えても会えなくても繰り返し家庭訪問をする．一方，医療では来院者への対応が中心である．そのため，巻き込まれることが少なく医療者側のペースで患者を診ることができる．学校と病院の違いは例えば欠席やキャンセルの扱いで顕著に表れる．学校では家庭連絡があたり前であるため，教員やSCは来談者を待つだけでなく，何気ない声かけなど積極的な姿勢も求められる．しかし，病院では医療者側からわざわざ連絡をすることは稀である．
3）援助者の特徴
 教員は，話を聴くよりも何かを教え伝えることに力点をおく．そして，「評価する人」という投影を受けやすく「正しい助言を与えなければならない」という圧力にさらされている．そのため，自己を犠牲にして長時間対応することもしばしばである．加えて教員は授業や行事などを通して集団力動を把握し，それを活用する．そのため，「卒業式や体育大会にはクラス全員をそろわせたい」との思いが強い．この「集団ありきの個」という考えは臨床心理士の「個ありきの集団」との考えとは異なる．
 教員は忙しさのあまり，理解よりも対応，プロセスよりも結果を重視しがちである．例えば不登校の事例検討会では，その児童生徒の生き様の理解より，どうしたらよいかに議論が集中する．教員は問題を解決しようとするため登校できたかできないかに固執しがちだが，SCは問題が表現されたことを肯定的にも捉える．また教員は，突然異動となり終わりを告げられない文化であるが，臨床心理士は事前に終わりを告げ別れの作業を重視する文化である．
4）訓練
 教員は指導案などに則りながら主に授業について訓練をする．そして，生徒からの「先生のおかげです」「先生が一番です」といった理想化や依存を肯定的に捉えがちである．一方，臨床心理士はスーパービジョンなどを通して，自らの感情や特性への理解を深める．過度の理想化を向けられたときや誇らしげに感じるなど自己愛が満たされたときには，何をクライエントから投げ込まれているかをチェックする．

3．スクールカウンセラーの仕事
 SCの職務領域は，1）カウンセリング（相談面接），2）コンサルテーション（教員への助言），3）コーディネーション（関係機関との連携），4）予防・未然防止，5）校区地域への援助の5つに及ぶ．さらに，6）緊急支援対応や，7）いじめ不登校対策会議への参加なども求められている．
 SCへの相談内容は，いじめ，非行，発達障害，不登校，虐待，友人関係，対教師関係，家庭の問題，身体・精神的不調など多岐にわたる．発達障害を例に挙げてみると，以前は学校から児童生徒の対応に困りSCに「医療機関につなげてほしい」という依頼が多かったが，昨今は保護者から「うちの子は発達障害だと思うのですが」など自発的な相談が増加しており，時代の変遷を実感する．
 以下，職務領域別にみていく．
1）カウンセリング
 カウンセリングの対象は主に児童生徒と保護者である．小学校では保護者からの相談が多く，中学校・高校になると生徒本人からの相談が増加する．
 病院は安定した枠や治療構造のなかで，精神分析的心理療法や認知行動療法など治療が主目標となる．一方，学校では柔軟な枠のなかでアドバイスをしたり，気持ちの理解や発散を目的とした「面談」（カウンセリングや面接ではなく）が求められ，関係の構築が大切となる．したがって，給食や掃除時間，廊下での声かけや教員とともに家庭訪問に出向くなどアウトリーチ的な手法をとることもある．
 面談の設定にも柔軟性が要求される．児童生徒だけでなく保護者とも面談する必要があるか，その際は同席にしたほうがよいか，個別にするか，さらに養護教諭や担任なども同席したほうがよいかなど見立てに基づいた判断が大切になる．時には児童生徒とのグループ面談を行う場合もある．
 学校現場で何より求められるのは，見立てや方針を教員にわかりやすく伝達することである．そのためには，伝達に関するクライエントの了承をもらう努力が必要になる．また，了承された情報とされていない情報の区別をして伝達するとよい．
2）コンサルテーション
 SCが教員に対して児童生徒や保護者とのかかわり方などを助言することである．その際，各教員のタイプに合わせてかかわり方の根拠となる見立ての説明，医学用語の解説などを心がけたい．著者の個人的見解だが，カウンセリングの数を競うよりも，教員との信頼関係を築き後ろ盾となるコンサルテーションの仕事が重要であると思う．
3）コーディネーション
 連携する機関は医療機関だけでなく，児童相談所などの公的機関，各自治体が運営している適応指導教室などさまざまである．他機関への紹介の際に注意すべき点は，クライエントを抱える力が乏しいがゆえに即座に紹介したり，逆に一人で抱え込みすぎることである．
4）予防・未然防止
 上述した通常のカウンセリング，コンサルテーション，コーディネーションの仕事の目的も予防・未然防止であるといえるが，授業観察，教員研修（発達障害，不登校，保護者対応などについて講演をすること），心理教育（自殺予防教育，心の授業などを児童生徒や保護者向けに行うこと）なども期待される．加えて，学校が実施する「こころのアンケート」への関与，相談便りの発行，相談箱の設置などの取り組みもある．
5）校区地域への援助
 地域の保護者向けに講演会を行うことなどである．学校，特に小・中学校は，地域との密着性が高い．SCも教員も，その土地で働いているという「土着」の感覚をもっておきたい．
6）緊急支援対応
 これは児童生徒の自殺，自殺未遂，事故，教員の不祥事など学校現場において深刻な事案が起きた際に，SCが学校に入り支援計画を立案したりカウンセリングを行うことである．
 緊急事案が起きると，学校長は生徒集会や保護者説明会の開催の有無，その際の出来事の伝達内容，通常授業に戻す時期，マスコミ対応などさまざまな判断を早急に求められる．SCはその後ろ盾として機能する．特に昨今では，事案が起きた直後に例えばいじめアンケートなどを児童生徒にとることが主流となっている．しかし，彼らの外傷体験の再燃なども考えるとSCや教員が直接面談をするなかでの聞き取りが望ましい場合もあり，もしアンケートを実施するならばその後のフォローまで考える必要がある．
 SCの役割は緊急性の高い児童生徒へのカウンセリングが中心となるが，外傷体験後の反応についての知識と予後の見立て，要観察でよい・SCや教員のかかわりが必要・医療機関へつなぐなど難しい判断に遭遇するため日頃から訓練しておきたい．
7）いじめ不登校対策会議などへの参加
 文部科学省の方針に準じて，各学校で行われるいじめ不登校対策会議へのSCの参加が義務づけられている．例えば会議の際，虐待する母親に批判が集まってしまう場合がある．そのようなケースでは，SCは母親の生い立ちから予想される現在のそうせざるを得ない状況を防衛機制という視点から述べるなど，教員とは異なった観点で簡潔に発言できる能力も望まれる．

表1

II．学校と医療との橋渡し役として機能するために
1．連携における公認心理師の意義
 学校には卒業があり，SCは単年契約である．つまり学校現場は期間限定的な児童生徒とのかかわりである．だからこそ「切れ目のない支援」が望まれ，医療機関との連携が大切となる．
 SCとして児童生徒を医療機関につなぎ連携したい理由は，①心の不調に身体疾患が関係している可能性を感じる，②自傷他害，統合失調症や摂食障害などが疑われ薬物療法や入院といった医療行為を求めたい，③医療的な見立てや対応への助言を仰ぎたい，④障害者手帳の取得や今後の就労を考えた場合に診断を受けておきたい，⑤医療機関に通う児童生徒が，分裂機制が働き学校と医療機関で異なる姿をみせるため情報をすり合わせたい，などであろうか．
 学校では，医療機関への紹介状を作成する際に，本人と保護者の同意が必要である．そして学校現場では，医療の「紹介状での連携の文化」にあまりなじみがない．そこで学校と医療の中間に介在するSCが必要となるのだが，そのすべてを非常勤SCが行うことは時間的にも難しく，学校が主導で動いてもらうことになる．この点はSCの常勤化によって解消できるかもしれない．
 学校現場で働く公認心理師が医療機関と連携することの利点は，心理師は「医療機関の専門用語が教員よりも理解できる」し「医療機関の人間よりも学校の実情，教員の考え方や指導法，学校内の集団力動を知っている」ため，医療機関の方針を学校の方針に組み替えて理解できる点であろうか．

2．公認心理師法―医師の指示問題について―
 公認心理師法概要の四．義務3には，「公認心理師は，業務を行うに当たっては，医師，教員その他の関係者との連携を保たねばならず，心理に関する支援を要する者に当該支援に係る主治医があるときは，その指示を受けなければならない」と定義されている2)．心理職の立場からも医師の指示問題についてはさまざまな意見が出され，本稿でもふれておく必要があろう．
 医師による指示をめぐってSCとして戸惑うことがいくつかある．例えば，①主治医から「カウンセリングは余計に不安定になるからやめたほうがいいんじゃない？」と言われ，クライエントが困惑する場合がある．もちろん，内省や洞察を促す心理療法においてはその適応を考える必要があるが，学校現場のカウンセリングは不定期でアドバイス的，気持ちの整理と発散を目的としたものもある．②「うつ病と言われ1ヵ月の休養という診断書を持参する」場合もある．医療面での「休養」を尊重しつつも，教育面での現実的な「単位取得」，ひいては「留年・退学」の問題も扱わなくてはならない．③いじめが疑われる不登校の場合などで，医師は「登校しなくてよい」と判断するかもしれないが，学校は「段階的な登校支援」を考えている場合もある．
 学校と医療機関との連携では，本人や保護者の了解を得たうえで実際に両者が顔を突き合わせて意見交換したり，情報提供書のやりとりなどをしていくことが望まれる．臨床心理士は，医療モデル（治療）と心理臨床モデル（成長・発達）との違いのなかでバランスを保ちながら仕事をしているが，例えば医師の指示に過度に依存的になれば，公認心理師自体が主体的に悩み考える力が低下するおそれもあろう．

3．学校における精神医学的知識の重要性
 SCとして勤務していると，統合失調症の前駆期，発症初期が疑われる生徒に出会う．突然の欠席，成績の急低下，「誰かが噂をしている」と不穏な姿がみられたり，不必要にマスクやヘッドホンをつけるなどが見立ての契機となる．妄想性障害と疑われる保護者の事例にも出会う．その際にSCは，何とか説得して医療機関につなげなければならない．一人職場であるSCにとってこの見立て能力と社会資源を活用する力は必須であり，日頃から機会を作って近隣の医療機関や医師と顔見知りになりたいものである．
 このように考えると，公認心理師の訓練として医学教育が必要になることは言うまでもない．著者も単科精神科病院や大学病院精神科で多くの予診をとり，医師の診察時の陪席の経験が現在の学校臨床に役立っている．精神疾患の知識，生育歴や家族歴を詳細に聴き取るなかでの見立て，病態水準の理解とそれに応じた各種心理療法の適応の判断，予約や面接頻度の決定，重症事例での枠や治療構造の大切さなどを学ぶことができた．精神科学校医の制度が広がることを期待する．

4．学校組織の理解
 学校は校長以下，管理職，各種職員で構成され，病院の院長，副院長，病棟医長，主治医といった組織と類似している．しかし，学校は医療機関のように医師，看護師，薬剤師，コメディカルスタッフと国家資格に基づくヒエラルキーが明確に示されてはおらず，多職種連携の歴史も浅い．また，公立学校長は学校で生じる問題の責任は負うものの教職員の人事権はない，という特徴もある．
 公認心理師は個人だけでなく，組織の集団力動を理解する視点も望まれる．それが他職種の専門家が学校に入る意義でもある．例えば校内会議においては，あるリーダーに依存したり，組織が分裂したり，外部のせいにしてまとまろうとしたり，会議への参加に抵抗を示す者が出たり，ペアができたりと，さまざまな集団力動が起こる．個人を理解するのと同様に，集団を1つのパーソナリティ，防衛機制の視点から理解し，それを指摘する能力も求められよう．

おわりに
 公認心理師は，医療，教育，福祉，産業，司法を含む汎用性のある資格として誕生した．多領域にわたって，国民の心の健康の保持増進への寄与を目的とする公認心理師だからこそ，しばしば分断しがちな領域間の懸け橋となる役割を期待したい．

 なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

　謝　辞　今まで出会ったクライエントの方々，ともに働きお世話になっている医師，臨床心理士，教員などの先生方に，この場をお借りして深謝申し上げます．