はじめに
 2000年代以降，日本における外国人入国者数および在留外国人数は増加傾向にある．2018年に外国人入国者数は初めて3,000万人を超え，1989年の300万人から約30年で10倍に増えた16)．2019年末からのCOVID-19パンデミックによる入国制限が緩和された後，2023年6月末時点で，約322万人の外国人が日本に居住しており，これは総人口の約2.7%に相当する15)17)．入国および在留外国人数の増加によって，精神科医療機関でも精神疾患を有する外国人を診療する機会が増えることが予想される．
 日本における外国人の精神科医療機関への受診状況に関する調査報告は少数にとどまる2)4)5)19)．著者らは30年以上にわたり，千葉県・千葉市の精神科救急医療システムで受診調整業務に従事し，成田空港経由で受診する外国人患者を診療してきた．長年，外国人患者の診療には特有の課題があることを実感してきたが，客観的データに基づく体系的な診療手法の確立には至っていない．特に，通常の診療に比べ事前情報が少なく，制約も大きい救急診療において，外国人診療の困難さを少しでも和らげるため，著者らは精神科救急医療機関に対象を絞りパイロット調査を進めてきた．2020年に千葉県・千葉市の精神科救急医療システムに参画する病院や保健所に実態調査を行い，邦人患者と比較して外国人患者の受診件数が顕著に少なく，多くが措置入院であること，受け入れが特定の医療機関に集中していることが明らかとなった11)12)．しかし，この調査は千葉県に限定されており，全国の精神科救急医療システムにおける外国人患者の診療実態は依然不明である．そこで，本調査では，全国における精神科救急医療機関において外国人患者への診療の現状と課題を明らかにし，適切な対策を検討するための基礎資料として，今後の医療政策に寄与することをめざした．

I．調査方法
 本調査では，外国籍を有する者，もしくは日本国籍を取得していても日本語による意思疎通が困難な者を外国人と定義した．なお，永住者をはじめとした長期滞在者の子など，日本で生まれ育ち，日本語を母語とする者も，外国籍であれば本調査の定義上外国人に含めている．滞在種別については，日本に居住地を有する者を在留外国人（在留），旅行，商用，短期滞在，病的旅など一時的に日本に滞在している者を訪日外国人（訪日）と定義した．

1．調査対象
 2021年4月時点で，全国の地方厚生局および支局が公開しているデータから，精神科救急入院料1，精神科救急入院料2，精神科救急・合併症入院料を算定する病棟（以下，精神科救急病棟）を有する全179医療機関を対象に調査を実施した．

2．調査期間
 2021年9月8日～12月7日に実施し，2019年度および2020年度のデータを得た．

3．データ収集方法・手順
 調査の依頼文を郵送し，受諾した精神科医療機関に調査票を送付した後，収集したデータの分析を行った．

4．調査項目・データ分析方法
 調査項目は表1のとおりである．各調査項目について記述統計を実施し，分析にはIBM SPSS Statistics Version 29を使用した．

5．倫理的配慮
 本調査は千葉県精神科医療センター倫理審査委員会の承認（承認番号2-1）を得て，プライバシー保護に配慮して行われた．

6．付記
 本調査は「新型コロナウイルス感染症流行下における精神科救急医療施設の対応状況―精神科救急入院料算定施設を対象とする調査―」1)と同時に実施された．

表1

II．結果
 調査対象179施設のうち110施設より回答があった（回答率61.5%）．2019年度，2020年度の2年間でのべ679件の外国人入院患者が報告された．

1．医療機関の基本属性
 医療機関の基本属性を表2に示す．国立・公的病院は設置主体が国である病院あるいは『医療法』第31条に規定する公的医療機関で，それ以外が私立病院である．表2（1）に示すように，私立病院が77施設と全体の70.0%を占めた．表2（2），（3）には対象施設の病床数，入院・外来件数をそれぞれ示した．

2．入院受け入れ施設
 調査結果を表3，回答のあった医療機関別の入院件数，累積比率を図1，都道府県別の入院件数，累積比率を図2に示す．110施設のうち69施設（62.7%）に外国人の入院経験があった．入院経験のある医療機関のなかでも，100件以上から1件まで入院件数には大きな差があり，件数の多い上位10施設で全体の47.7%の外国人入院患者を受け入れていた．在留の入院経験のある医療機関は63施設（57.3%）であったが，訪日の入院経験のある医療機関は19施設（17.3%）にとどまっていた．在留の入院経験のある医療機関は，国立・公的病院では33施設中22施設（66.7%），私立病院では77施設中41施設（53.2%），訪日の入院経験のある医療機関は，国立・公的病院では10施設（30.3%），私立病院では9施設（11.7%）であった．都道府県別にみると，東京都（29.5%），千葉県（12.2%），愛知県（10.6%），兵庫県（7.7%），埼玉県（7.5%），大阪府（5.7%），神奈川県（4.6%）と，大都市圏での入院件数が多かった．

3．入院形態
 679件のうち，医療保護入院272件（40.1%），措置入院209件（30.8%），応急入院46件（6.8%）と非自発的入院が多く，全体の77.6%を占めていた．国立・公的病院と私立病院を比較すると，措置入院は43.5%対15.3%と前者で多いのに対し，医療保護入院は34.4%対46.9%，任意入院は14.8%対27.0%と後者で多かった．

4．滞在種別と退院後の転帰
 滞在種別は在留が565件（83.2%），訪日が78件（11.5%），不明が36件（5.3%）であった．国立・公的病院では在留が77.4%，訪日が17.7%だったのに対し，私立病院では在留が90.2%，訪日が3.9%で，訪日の受け入れ件数は少数にとどまっていた．退院後の転帰としては，滞日継続が475件（70.0%），帰国が140件（20.6%），不明が64件（9.4%）であった．帰国例は国立・公的病院が115件（30.9%），私立病院が25件（8.1%）と前者に多くみられた．

5．国籍と通訳手配
 全体の53.3%を日本近隣のアジア諸国（中国19.1%，韓国10.8%，フィリピン10.0%，ベトナム7.1%など）が占めているが，上位10ヵ国以外も159件（23.4%）みられており，さまざまな国籍の外国人入院患者が存在した．しかしながら，通訳手配経験のある施設は69施設のうち14施設（20.3%）にとどまっており，特に私立病院では45施設のうち2施設（4.4%）と通訳手配がほとんどなされていなかった．

表2表3

図1

図2

III．考察
 本調査から明らかになった主要な点を以下に整理し，考察を加える．

1．精神科医療における在留外国人患者の受診抑制
 回答のあった精神科救急医療機関における外国人入院件数の全入院件数に占める割合が0.5%（679/143,046件），在留外国人入院件数の全入院件数に占める割合が0.4%（565/143,046件）にとどまることが判明した．
 出入国在留管理庁の統計からは，日本の総人口に占める在留外国人の割合は約2.7%であり15)，その値と比較すると，本調査の在留外国人患者の入院率が低いことがわかる．ここからは，精神科医療において，在留外国人の医療へのアクセスが困難となっている可能性，必要な医療を受けていない可能性が示唆された．京浜地域で行われた先行研究でも，精神科にアクセスする在留外国人の割合は，京浜地域に住む在留外国人の割合と比べて低いことが示されており19)，本調査で対象となっている入院患者のみならず，外来患者でも同様の傾向にあることがうかがえた．出入国在留管理庁による在留外国人に対する基礎調査14)からは，外国人が医療を受ける際に困難に感じたこととして，受診先で適切なコミュニケーションがとれないこと，自身の症状に合う病院，言語が通じる病院がわからないことといった言語面での問題，治療費が高額であること，医療保険に未加入であることといった経済面での問題が挙げられているが，これらの要因が在留外国人の受診抑制につながっている可能性が本調査の結果からも読みとれる．
 在留外国人の受診抑制という問題は，移民受け入れ数が最多のアメリカでも報告されている．2011年に成立した『医療保険制度改革法』（通称：オバマケア）によりメディケイドが拡充され，移民の健康保険加入率は上昇し3)，無保険者の割合が減少した9)ものの，経済的な障壁は依然として残存し，メンタルヘルスサービスの利用は有意に増加しなかった10)．日本においても，経済的問題や言語的・文化的な違いに加え，外国人患者が医療制度にアクセスする際の制度的・構造的な障害が存在する可能性が考えられるが，その実態は明らかではない．これらの問題を詳細に分析し，適切な対策を講じることは今後の精神科医療の重要な課題である．

2．外国人患者の措置入院率の高さ
 わが国の精神病床への総入院件数に占める措置入院の割合は0.6%に過ぎない一方7)，精神科救急医療体制に関する研究において精神科救急医療施設1,171ヵ所の措置入院率は21.5%と報告されている18)．これに対して，外国人の措置入院率は30.8%と高いことが本調査で判明した．
 全国的に外国人の措置入院率が高い理由として，言語などのハードルがあり重症化しないと医療機関につながらない，母国の家族などの身元確認と外国語での連絡が困難なため，医療保護入院の同意者が選定できない，支払能力が担保されない，疾病性が評価困難なため事例性のみで評価せざるを得ないなどがあることが推察されるが，実態解明が求められる．
 また，国立・公的病院では43.5%，私立病院では15.3%と措置入院率に顕著な違いがみられた．国立・公的病院は私立病院に比べて訪日外国人を多く受け入れていること，訪日外国人は在留外国人に比べて医療保護入院の同意者の選定が困難であることもあり，国立・公的病院での措置入院率が高くなっていると推察される．

3．特定の精神科救急医療機関への受け入れの集中
 また，本調査では外国人患者の受け入れが特定の精神科救急医療機関に集中している現状も明らかになった．全国の47.7%の外国人患者が東京都，千葉県，愛知県などの大都市圏に位置する10施設に入院しているが，これは，多くの外国人が大都市圏に滞在していることや，言語・経済・法律の問題に対応できる病院が限られていることが原因と考えられる．
 2021年6月末における都道府県別在留外国人数をみると，東京都，愛知県，大阪府，神奈川県，埼玉県の順に多いが13)，本調査で千葉県が2番目に多かったのは，主要な国際空港が近隣にあることが大きな要因であろう．コミュニケーションや医療費の問題，家族や関係機関とのやりとりなど，外国人患者の診療には時間や手間，コストがかかるため，受け入れが集中する精神科医療機関にとって負担が大きく，それが外国人の医療アクセスを阻害している可能性もある．外国人患者の受け入れに伴って増える負担について，さらなる調査で具体的に把握し，それに見合う診療報酬上の手当てがなされるようになれば，受け入れる医療機関も増えて，外国人の精神科医療へのアクセスがより容易になるのではないかと考える．

4．訪日外国人患者の受け入れ格差
 調査対象のうち，外国人患者の入院経験がある施設は全体の62.7%であったが，これらの施設のなかでも入院件数に大きな格差が存在していた．特に，訪日外国人の受け入れについては，国立・公的病院と私立病院の間の件数の違いが顕著であることが判明した．
 これは，国立・公的病院が，不採算であっても必要な政策医療を提供する役割を担っているためと考えられる．外国人患者は診察に際して医療通訳が必要となることが多い．在留外国人では病院が用意した医療通訳を利用した患者のうち約80%が無料で利用できたと報告されており14)，医療機関のなかには通訳費用を病院負担とせざるをえないケースもある6)．また，医療保険や旅行保険に未加入の者が16.8%もみられ2)，自由診療での医療費が高額となって未払いとなると，公費医療である措置入院を除けば医療機関側の負担も大きくなる．通常の医療に加えてコストがかかる懸念があるため，国立・公的病院と私立病院の間で，特に短期の訪日外国人の受け入れの格差が生じると推測される．
 訪日外国人で日本語が話せない者に対しては，通訳の手配が容易な国立・公的病院が受け入れを担うケースが多いことも想定される．例えば，東京都では特定の病院がその役割を果たしており，受け入れ件数が突出している5)6)．このような集中は，制度的に特定の施設が外国人患者を受け入れる役割を担う場合と，千葉県のように現場の判断で特定の施設に依頼が集中している場合とがあるのだろう．

5．通訳手配の少なさ
 多彩な国籍の外国人を受け入れているにもかかわらず，本調査では外国人を受け入れた施設のうち通訳手配の経験がある施設は20.3%にとどまっていた．
 精神科医療では，専門的な医学的説明に加え，法的手続きも伴うため，通訳の必要性は特に高い．厚生労働省が英語，中国語，韓国語，フランス語，スペイン語，ポルトガル語の書式を提供しているが8)，実際の利用状況は不明であり，また，使用していたとしても診療効率に影響を与えている可能性がある．
 特に私立病院では4.4%という通訳手配経験の低さを考えると，資金不足や専門通訳者の不在が主な原因と推定される．この問題を解決するには，政府や自治体の財政支援を強化し，医療機関が専門通訳サービスを容易に利用できる体制を整える必要がある．また，医療スタッフには翻訳アプリやリアルタイム翻訳技術を活用させ，効率的かつ経済的に通訳サービスを提供する方法の構築が求められる．これらの取り組みは，外国人患者が必要な医療に適切にアクセスできる環境を整えるうえで重要な要素となる．

IV．本調査の限界
 本調査にはいくつかの重要な限界が存在する．
 第1に，本調査はCOVID-19の影響が大きかった2019年度と2020年度のデータに基づいており，パンデミック収束後の，いわば「平時の」外国人の医療利用に関するものではない点である．今後も継続的なモニタリングを行っていきたいと考えている．
 第2に，本調査では，外国人患者の国籍や文化的背景，言語能力，社会経済的状況などの多様性に関する詳細な情報が不足している．これらの要因が医療アクセスや受診行動にどのように影響するかを深く理解するためには，質的研究手法も用いた調査研究が求められる．
 第3に，回答率が61.5%にとどまった点である．精神科救急病棟をもたない地域や，本調査への回答を得られなかった施設が存在することから，本調査では地域間の医療提供状況の違いを完全に捉えているとはいえない．
 第4に，外国人の措置入院率が日本人一般人口と比較して高いことから，外国人患者は重症化するまで受診しない傾向があるという本調査の考察について，その妥当性が確認されていない点である．本調査では先行研究のデータを参照しつつ分析を行ったが，外国人患者と日本人患者の入院時の状態や属性を直接比較するには至っておらず，今後そのための追加調査を行う必要があると考えている．
 第5に，先行研究において外国人の定義が報告ごとに異なり，本調査でも独自に定義しているため，先行研究との比較時には注意を要する点である．本調査では外国籍者もしくは日本国籍でも日本語による意思疎通が困難な者を外国人と定義したが，『出入国管理及び難民認定法』（入管法）に準じて，日本国籍がない訪日外国人および在留外国人を外国人と定義している報告2)もあれば，社会文化的な背景を重視して，日本国籍がなくても日本で出生・生育するなど生活基盤が日本にある場合は外国人に含めず，日本国籍を有していても日本で生活したことがほとんどない場合は外国人に含める報告5)もある．本調査は後方視的調査のため，調査対象者の抽出しやすさを重視し，外国人を外国籍者に限定せずに定義したが，先行研究が示すデータと比較する際は，定義の違いをふまえて解釈しなければならない．

おわりに
 本調査は，精神科救急医療における外国人患者の受け入れ状況に関する初めての全国調査として，基本的な情報を提供した点に意義がある．調査結果は，外国人患者の医療アクセス改善と包括的な医療サービス提供に向けた議論の出発点となり得るだろう．今後，外国人人口の増加をふまえ，医療制度の改善や通訳サービスの拡充，文化的理解の促進が重要であり，医療，行政，福祉を含む，包括的な地域社会の協力が不可欠である．具体的な課題への対応には，さらなる詳細な実態調査が必要である．

 なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

　謝　辞　本調査は，令和3年度ちば県民保健予防基金事業助成を得て実施された．
最後となりますが，本調査にご協力いただいた全国の精神科救急医療機関の皆様に深く感謝申し上げます．