はじめに
 全世界で新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が蔓延し，はや2年を経過した．わが国でも流行の再発を繰り返し，全国の病院がこの感染症と必死で闘っている．われわれ自治体立病院は，その設立の趣旨からも，地域におけるCOVID-19治療の中核的役割を果たしている．全国自治体病院協議会（全自病）では，「COVID-19流行時における自治体病院のあり方タスクフォース」を立ち上げ，2020年5月に会員病院へアンケート調査を施行し，医療現場での経験をまとめた16)．それによると，精神疾患患者に対しては，濃厚介助が必要だが指示に従えないため感染のリスクが増大する懸念とともに，施設整備の不備（一般病院においては隔離困難，精神科病院においては酸素設備の不足など），一般病院における精神科医の不足，あるいは精神科病院における感染症・身体合併症領域の専門医・看護師不足が挙げられ，治療体制の脆弱性が指摘されている．
 厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課は，「都道府県ごとに，陰圧室などの感染防護機能を有する精神科医療機関を，地域の実情を踏まえつつ，複数個所確保することが望ましい」との事務連絡を2020年4月3日付で発出しており9)，これを受けて各自治体立精神科病院でもCOVID-19対応病床（コロナ病床）の整備が進められた．全自病精神科特別部会が2020年6月19日現在の病床整備状況を調査したところ6)，会員精神科病院40施設中，準備した病院が19施設（47.5%），準備予定4施設（10%），検討中が5施設（12.5%）であった．この調査はCOVID-19の第1波が収束した頃に行われており，新型コロナウイルスPCR検査陽性患者（PCR陽性患者）の受け入れは4施設で計44名にすぎなかった．その後第2波，第3波と感染者数が増加するとともに，全国各地で精神科病院や高齢者施設においてクラスターが発生した．日本精神科病院協会（日精協）が2021年1月に会員病院に対して行った調査によると，回答病院531施設で1,012名のPCR陽性患者が発生し，このうち631名（62.4%）が転院できず，うち93名が中等症・重症であったとしている12)．精神疾患患者がCOVID-19の治療を十分に受けられない状況にあるなら大問題である．
 精神科におけるコロナ病床は，自治体立病院に限らず，日精協会員病院，大学病院，国立病院機構に属する病院に整備されているが，これまで精神科病院単独の報告はあるものの2)11)13)，全国的にまとまった報告はない．われわれ全自病精神科特別部会では2021年2月に会員病院に対しCOVID-19への対応状況に関するアンケート調査を行い，いくつかの新しい知見を得た．COVID-19に罹患した精神疾患患者に対する医療提供体制を考えるうえで，貴重な資料になりうると考えたので報告する．

I．調査方法
1．調査対象
 全自病精神科特別部会の会員病院である精神科病院40施設の病院長と総合病院精神センター（精神センター）9施設のセンター長を対象とした．

2．調査期間
 2021年2月．

3．データの収集方法・手順
 全自病精神科特別部会長名で，対象者に対し，アンケート依頼文とアンケート票を添付ファイルとした電子メールを送信した．依頼文には本調査の目的・趣旨を記載し，調査への協力を依頼した．アンケート票はエクセルファイルで作成し，電子メールにて回答を得た．質問項目は表1に示した．

4．データの分析方法
 データは，項目ごとに記述統計で人数や割合を示した．

5．倫理的配慮
 論文作成にあたり，改めて対象者に，病院名や個々の病院が特定されるような情報は示さず，統計的処理を行ったデータのみを示すことを電子メールにて送信し，同意を得た．また著者の所属する石川県立こころの病院（旧高松病院）倫理委員会の承認を得た（承認番号2021-10）．

表1

II．結果
 精神科病院39施設，精神センター5施設の計44施設より回答があった（回答率89.8%）．

1．COVID-19対応病床（コロナ病床）の準備状況
 精神科病院28施設（71.8%），精神センター4施設（80%）で専用病床を準備しており，全体では32施設（72.7%）であった．このうち3施設は病床数などの記載がなく，精神センターの1施設は一般の感染症病棟へ転用していた．これら4施設を除く28施設のコロナ病床数ごとの施設数と基本統計量を表2に示した．前述の精神センター1施設も含め，コロナ病床を準備するために削減した病床数は，0床が12施設（41.4%），1～9床が6施設（20.7%），9～19床が1施設（3.4%），20～29床が4施設（13.8%），30～39床が3施設（10.3%），40床以上が3施設（10.3%）で，最大は53床，中央値3床，平均値12.7床であり，合計は368床であった．

2．PCR陽性患者の受け入れ状況
 精神科病院の14施設（50%），精神センター3施設（75%），全体では17施設（53.1%）で陽性患者を受け入れていた．このうち精神センター1施設は前述の通り一般の感染症病棟に転用していた．残り16施設で受け入れた精神疾患患者の人数は精神科病院475名，精神センター6名の計481名であり，中央値16名，平均値30.1名，最小2名，最大189名であった．

3．性別と年齢階層
 性別は，男性が221名（45.9%），女性が260名であった．
 詳細不明の3名を除いた478名について，年齢階層は図1の通りで，80歳代まで加齢とともに増加した．

4．診断カテゴリーと入院前居所
 Fコード以外の5名，詳細不明の3名を除いた473名について，診断カテゴリー別では（図2），F2が187名（39.5%），F0が174名（36.8%），F7が48名（10.1%）の順に多く，F5とF9はいなかった．入院前の居所は精神科病院が215名（45.5%）で最も多く，自宅106名（22.4%），高齢者施設70名（14.8%）などであった（図3）．
 診断カテゴリー別の入院前居所を表3に示し，診断カテゴリーごとの入院前居所の比率を図4に示した．診断カテゴリーごとに特徴があり，F0は自宅からが23.6%，精神科病院からが29.9%，高齢者施設からが33.9%であった．F2は74.9%が精神科病院からであり自宅からは13.4%にすぎない．F7とF8は50.0%が障害者施設から，約30%が自宅からの入院であった．
 一般のコロナ病床から転院となったのは32名で，全体の6.8%であった．内訳は図5に示す通りで，F0が46.9%，F2が21.9%，F1が12.5%などであった．

5．入院形態
 入院形態を表4に示す．精神科病院に初めて入院したものを新規入院，精神科病院から転院したものを転院として示した．新規入院のなかで，措置・緊急措置は合わせて9人であり，新規入院のうちの3.4%であった．精神保健福祉法によらない入院が全体で116名（24.3%）あり，新規入院の33.7%，精神科病院からの転院でも12.6%が精神保健福祉法によらない入院だった．

6．新型コロナウイルス感染症が重症化したため転院した患者数
 11施設から回答があった．最小1名，最大17名で，中央値2名，平均3.7名であり，合計41名であった．これは全体の8.5%に相当する．

表2

図1

図2

図3

表3

図4

図5

表4

III．考察
 アンケート未回答の5施設には，調査終了後に全自病事務局より問い合わせ，コロナ病床が整備されていないことを確認した．よって2021年2月1日の時点で，自治体立精神科病院40施設のうち28施設，精神センター9施設のうち5施設でコロナ病床が整備されており（うち1施設は一般の感染症病棟に転用），精神疾患患者用に整備されたコロナ病床の総計は151床であった．全自病精神科特別部会が毎年実施している医師数調査によると，自治体立精神科病院40施設のうち内科常勤医がいるのは8施設であり，コロナ病床が整備されていたのはうち6施設であった．全体では，6床以下が23施設（82.1%），10床以上が5施設（17.9%）と二極化していた．10床以上の5施設のうち3施設は内科常勤医がいる施設であり，残り2施設は感染者数が上位10位に入る都道府県にあった．コロナ病床を10床以上整備した背景には，内科常勤医を活用して積極的に患者を受け入れようとした施設と2)7)，地域の感染状況からコロナ病床を増やさざるをえなかった施設があると思われた．中央値は4床，想定される最大病床数の中央値は5床であり，新型コロナウイルス感染拡大地域でなければ精神科のコロナ病床の整備は4～5床が目安になる．一方，コロナ病床を整備するために17施設で361床の病床を削減していた．精神科の診療報酬体系は入院診療の比重が大きく，病床数を削減すると通常は経営が悪化する．今回は空床確保のための補助金により，経営への影響は少なかったと思われるが，事態が長期化すれば補助金の減額も懸念される．今後，精神科病院における経営面への影響についても明らかにする必要がある．
 自治体立病院精神科で受け入れた473名のPCR陽性患者のうち，精神科病院からが215名（45.5%），高齢者施設からが70名（14.8%）であり，改めて精神科病院，高齢者施設でのクラスター対策が重要であると認識した．精神科病院内でのCOVID-19の感染について，アメリカ州立病院で実験した結果が報告されている14)．アメリカ疾病予防管理センター（Centers for Disease Control and Prevention：CDC）ガイドラインに従っていても高い割合の患者がPCR陽性になる可能性があるので，最初の陽性症例が出る前に，患者が近接するすべての環境でマスクを使用する必要があるとしている．経験上認知症者などに常時マスクを着用させるのは極めて難しく，一旦新型コロナウイルスが施設内に持ち込まれるとクラスターの発生を防ぐのは容易でないことが理解できる．一方，COVID-19に限らず，元々精神科病院では一般科に比べて感染症のアウトブレイクが起こりやすいうえに，その制御に困難を要する環境にあるとされる15)．新型コロナウイルスばかりでなく，インフルエンザやノロウイルス，結核や疥癬などの院内感染の危険は常にあり，入院患者の高齢化を考えれば薬剤耐性菌にも注意を払う必要がある．今回の経験から，職員に標準予防策（スタンダードプリコーション）を徹底させることはもちろんのこと，精神科病院においても感染防止対策チーム（infection control team：ICT）を設置し4)，さらに一般病院のICTと連携して日頃から感染制御について学ぶ機会をもつべきだと考える．つまり，精神科病院も感染防止対策加算2を算定できるよう体制を整備するのが望ましい．
 次に，措置入院，緊急措置入院の数から，緊急に精神科治療を必要とするようなCOVID-19患者は少なかったという結果が得られた．地域において重症の精神疾患患者に対する感染症病床を確保する場合は少数でよいと思われ，すでに多くの自治体立精神科病院に整備されている，結核用の陰圧の隔離室の利用で十分足りると考えられる．COVID-19患者に措置患者が少ない理由には，自傷他害のおそれが生じるほど精神状態が悪い患者は，いわゆる三密行動（密閉，密接，密集）をとりにくく，感染機会が少ない可能性があると考えるが，個別の診断名や状態像については改めて検討する必要がある．一方で，COVID-19のパンデミックにより，精神科救急外来の受診数や入院数が減ったことが，カナダ5)やスイス1)，ポルトガル3)から報告されている．その理由として，緊急度や重症度の低いうつ状態や不安の受診が減ったこと1)や，感染の恐怖や移動の制限，パンデミックに焦点をあてた社会サービスに余計な負担を与えないという道徳的良心が緊急性の低い受診を減らした可能性がある3)と考察されている．わが国においてもCOVID-19が全国の精神科救急システムに与えた実際の影響を調査すべきと考える．
 さらにコロナ病床から転院した患者の診断から，精神疾患患者の感染症治療を考える場合，統合失調症など狭義の精神疾患よりも認知症への対応が課題となりそうである．今後さらに認知症者が増えることも併せて考えると，指示に従えない，安静を保てない人たちの身体疾患治療の問題は，医療のみならず社会的にも重要な課題である．国も認知症ケア加算やせん妄ハイリスク患者ケア加算を設け対応しているが，一般病院においても認知症に対応できる専用病床，すなわち認知症者が安心して療養できる空間の検討と，認知症者への対応に習熟したスタッフの育成を，今以上に考えるべきではないだろうか．
 精神保健福祉法によらない入院が116名（24.3%）あった．精神科病院に，精神保健福祉法に基づかない入院を禁止する規定などは存在せず8)，これら116名は感染症法に基づく入院であった．通常，精神科病院へ入院する場合は，精神保健福祉法に規定された入院形態を選択する．今回の措置・緊急措置入院14名，医療保護入院310名，応急入院3名の計327名は，COVID-19治療を行う以前に非自発的入院とするべき精神症状があったと理解できる．一方，任意入院の35名はCOVID-19の治療を行うために入院に同意した精神障害者である．言い換えればCOVID-19に感染しなければ入院しなかった人たちである．これらの任意入院患者が退院を申し出た場合には問題が生じうる．感染症法では，退院を申し出た患者に対し，入院勧告はできても，強制的に入院を継続させることはできない．しかし任意入院の場合，退院を申し出た患者に対し，精神保健指定医による診察の結果，医療及び保護のため入院を継続する必要があると認められた場合には，退院を制限し，さらには医療保護入院に変更して入院治療を継続することができる．この「医療及び保護」について，通常は精神症状のため医療及び保護が必要ととらえるが，COVID-19治療もこれに該当するという解釈が成り立つかもしれない．その場合，感染症法では患者の申し出により退院となるケースでも，精神保健福祉法を適用すれば医療保護入院に変更し入院治療が継続可能という，いわば精神障害者であるがゆえに人権が制限されるという事態が生じうる．このような法解釈の難しさを回避するために，入院時に入院治療すべき精神症状がなかった患者に対しては，精神保健福祉法を適用せず，感染症法上の入院とした病院が複数あったものと理解している．しかし今後のことを考えると，このような入院のあり方が正しかったのか議論すべきであり，厚生労働省は明確な見解を示すべきである．また新興感染症に備え，感染症法と精神保健福祉法の関係性を明らかにする，感染症法を強化して治療義務を明記するなどの法整備が必要ではないだろうか．
 精神科病院は軽症，無症状のCOVID-19患者の受け入れを前提にしているが，当然中等症に移行する患者もあり，精神科病院でありながらCOVID-19の治療を積極的に行っている病院もあった2)7)13)．感染拡大の状況によっては一般病院への転院が困難な可能性があること，日々知見が集積し，診療の手引き10)がわかりやすく整理されてきたことなどから，精神科病院であってもCOVID-19の治療を期待された場合には，自治体立病院の使命として可能な範囲で協力すべきであろう．しかし前述の通り自治体立精神科病院40施設のうち，常勤内科医のいる病院は8施設しかない．歴史的に精神科医療と一般医療は別々に検討されてきたが，慢性精神疾患患者の高齢化，認知症者の増加，そして今回のような感染症のことを考えると，両者を切り離して考えることは時代のニーズに合わなくなっており，抜本的な変革が必要なのかもしれない．今実際にできることは，一般医療との連携をより強化し，お互い信頼できる関係を構築することである．
 最後に今回の調査の限界を述べる．精神科病院で受け入れたCOVID-19患者の特性を大まかにつかむことを目的としたため，精神症状の重症度などは医学的評価を用いていない．また調査は第3波が収束した時期に行ったものであり，第4波，第5波の影響を再度調査する必要がある．さらに日精協会員病院では30施設で計147床のコロナ病床があると報告されており12)，他の病院団体の調査と比較する必要もあると考える．

おわりに
 自治体立精神科病院で受け入れたCOVID-19患者の特徴について述べた．アンケートの対象となった病院の多くは，地域において精神科救急システムの拠点的役割を担っている．その機能を維持しつつ，経験のない対応を迫られたため，現場は混乱し，疲弊した病院もあったが，精神科医療における感染症対策の重要性を教訓として得た．グローバル化に伴い新興感染症のリスクは高まっており，精神科病院におけるICTチームの整備が急務だと考える．また一般医療との連携をさらに深めるべく，日頃から努力する必要がある．

 なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

　謝　辞　アンケートに際し多大なご協力をいただいた全国自治体病院協議会事務局と，多忙ななかアンケートに回答くださった全国自治体病院協議会精神科特別部会のみなさんに，この場を借りて感謝申し上げます．