はじめに
 わが国の摂食障害（eating disorders：ED）の外来・入院診療実績は年間約22万人と報告されている18)．EDは発症から治療を受けるまで長期間かかることが知られている．未治療期間の平均は神経性やせ症（anorexia nervosa：AN）が30ヵ月，神経性過食症（bulimia nervosa：BN）が53ヵ月，過食性障害（binge eating disorder：BED）が67ヵ月であると報告されている8)．
 わが国でも保健所・保健センターの相談事例3)，摂食障害治療支援センター設置運営事業による相談事例から19)，未受診患者や，治療を中断した患者の割合がED患者の半数近くに上ることが報告されている．EDの多くは長期化する．米国での調査では罹病期間はAN患者の約半数が5年以上，BN患者の約半数が8年以上と長期化することが報告されている27)．10歳代から20歳代の思春期から早期青年期に多く罹患し16)，その後の心身の健康や心理社会的機能への影響は大きく，生命にかかわることも稀ではない7)．EDを早期に診断し介入することは，エビデンスに基づいた治療とともに摂食障害対策の柱とされている21)．そのためにはEDの治療支援ネットワークの構築が求められる．
 本論では，2017（平成29）年度～2019（令和元）年度の日本医療研究開発機構（AMED）「摂食障害の治療支援ネットワークの指針と簡易治療プログラムの開発」（AMED摂食障害研究班）の背景と，連携の指針や非専門医でも実施可能な治療プログラム開発5)の概要について述べる．

I．AMED摂食障害研究班の研究体制と研究開発目的
 AMED摂食障害研究班の研究開発の目標は，（i）精神保健福祉センター，自治体の相談実態/認識/課題，（ii）自治体と医療機関の連携のモデル構築（千葉県），（iii）精神科，身体科の連携指針とマテリアル作成，（iv）非専門医が実施可能な簡易治療プログラム開発であった5)．本論ではこのうち，（iii）精神科，身体科の連携指針とマテリアル作成と，（iv）非専門医が実施可能な簡易治療プログラム開発について述べる．
 研究組織は，研究開発代表者の安藤哲也（国立精神・神経医療研究センター），分担研究開発者の立森久照（国立精神・神経医療研究センター），井上幸紀（大阪市立大学），松永寿人（兵庫医科大学），吉内一浩（東京大学），須藤信行（九州大学），中里道子（千葉大学/国際医療福祉大学），河合啓介（国立国際医療研究センター）および，研究協力者から構成された5)．研究体制を図に示す．

図

II．研究開発の背景―早期の診断・治療の重要性―
 EDの罹病期間の短いこと（長いこと）がさまざまな良好な（不良な）アウトカムと関連している．例えば，ANではベースラインでの長い罹病期間とその後の死亡率の高さとが関連する一方11)13)14)，罹病期間の短さは良好な体重のアウトカムと関連していた1)10)28)．また罹病期間が長いほど骨密度の低下が著しい26)．BNにおいてもベースラインでの罹病期間が短いほどED症状が良好であること17)23)，長いほど自殺企図率が高いことが報告された2)．
 それでは，未治療期間を短縮すれば本当にアウトカムが改善するのであろうか？　Kingʼs College LondonのSchmidt, U.らは，発症後3年以内の若年成人（18～25歳）を対象にした早期診断・介入のための初回エピソード迅速早期介入（First Episode Rapid Early Intervention for Eating Disorders：FREED）サービスを開発しその効果を検証している9)12)．FREEDサービスにより，従来のサービスに比較して未治療期間，専門家のアセスメントまでの期間，治療待機期間が有意に短縮され，治療を受ける割合も高くなること（97.8% vs 75.4%）を示した．さらに，FREEDサービスで受診したAN患者（n=22）と通常受診AN患者（n=35）の2年後のアウトカムを比較したところ，FREEDサービス群は集中治療を必要とする頻度が低く（23% vs 32%），平均BMIが高いこと（19.2 kg/m² vs 18.0 kg/m²）が報告された12)．このように，EDへの早期の介入，治療が実際にアウトカムの改善に結びつくことが示唆されている．
 わが国では摂食障害の未受診期間に関するデータは報告されていないが，全国の保健所・保健センター調査によると，相談事例の約半数が未受診または治療中断であったと報告された3)．のちに述べる摂食障害治療支援センター設置運営事業の摂食障害治療支援センターの相談事例の報告では，相談事例のうちEDで受診中は約4割にすぎなかった19)．

III．研究開発の背景―連携の必要性―
 ED患者は，最初は身体の不調や月経不順などを訴えて，小児科や内科，婦人科，救急などの身体科を受診することが多い．ドイツでの140例のAN患者の発症から治療までの期間と経路の調査によると，最初の診断や治療施設の情報提供の半数以上はgeneral practitionerや小児科医，その他の身体科であり，一方でメンタルヘルスでの診断や治療施設の情報提供は3分の1であった22)．わが国での，2014（平成26）～2015（平成27）年の全国の病院調査によるとED推定患者数の64.7%が精神科，9.3%が心療内科，8.2%が小児科，3.6%が産婦人科，19.2%が内科の患者であった3)．身体科をED患者が受診した場合に適切な対応をし，専門的な治療に結びつけることが重要である．
 さらに施設ごとに報告患者数をみると，精神科では報告患者数上位5%の施設から，精神科全体の報告患者数の50%が報告されていた．心療内科，小児科でも上位5%の施設が全体の60%を報告していた．すなわち，一部の施設にED患者が集中しており，有床総合病院精神科や心療内科を中心とした少数の施設を，年間100名を超えるED患者が受診していた3)．より多くの医療機関がEDの治療を担えるようになること，精神科診療施設間でも有床の総合病院精神科，単科精神科病院や無床の総合病院精神科，診療所で連携してEDの治療における役割を分担していくことが，一部の総合病院への患者の集中を防ぐために必要と考えられた．

IV．摂食障害の治療支援ネットワークのモデルとしての摂食障害治療支援センター設置運営事業
 ED対策に資するため2014年度から厚生労働省による「摂食障害治療支援センター設置運営事業」が開始された4)．まず2014年度に統括機関である摂食障害全国基幹センターが開設され，2015年度には宮城県，静岡県，福岡県に，2017（平成29）年度には千葉県にそれぞれ摂食障害治療支援センターが設置された19)．なお，2021（令和3）年度より摂食障害全国基幹センターは摂食障害全国支援センター（全国支援センター）に，摂食障害治療支援センターは摂食障害支援拠点病院（支援拠点病院）にそれぞれ改称された．
 支援拠点病院では相談窓口を設置し，コーディネーターをおいて患者や家族，医療機関などからの相談，設置県内の医療機関への出張講習・研修や，養護教諭などの教育関係者，保健師や看護師，精神保健福祉士，栄養士などの保健福祉関係者への講演や研修などの業務を行っている．またホームページを開設し，講演会開催，印刷物，メディアなどを通じての普及啓発を行っている4)19)．

V．支援拠点病院の相談事例からみたネットワークの必要性
 2020（令和2）年4～11月の4県の支援拠点病院の相談事例は合わせてのべ1,388件（月平均173.5件），新規766件であった．相談者の内訳は，患者の家族50.7%，患者本人30.7%，医療・行政・教育などの機関の職員からの相談13.6%であった．相談患者の平均年齢は23.7歳で，年齢層は10歳代，20歳代，30歳代の順に多かった．受診状況はEDの治療で受診中40.6%，ED以外の疾患で受診中12.1%，治療中断10.0%，未受診27.6%，その他・不明9.8%であり，未受診，治療中断が4割近くを占めた．相談内容は，受診に関する相談が最も多く748件，次いで疾患・症状についての相談522件，家族などからの患者への対応・接し方に関する相談305件であった．相談に対するコーディネーターの対応も，病院紹介が最も多く646件，次いで情報提供590件，助言539件の順であった19)．このように治療を受けていないED患者は多く，EDを診療する医療機関の紹介のニーズは高い．そのため支援拠点病院は地域の医療連携に取り組み，その結果EDを診療する医療機関が増え，ネットワークが構築されてきた6)．
 支援拠点病院の相談支援は早期の治療に結びついている可能性がある．福岡県摂食障害支援拠点病院の事業報告書によると，（i）相談事例に占める若年患者の割合が年々増加し，（ii）相談から支援拠点病院を紹介受診した患者に占める若年患者の割合も年々増加している．若年であることは，発症後早期であることとは同一ではないが，可能性が高いと考えられ，相談支援は早期の治療に寄与しているものと思われる19)．

VI．治療支援ネットワークの指針と簡易治療プログラムの開発
 最後に，AMED摂食障害研究班で開発した指針とプログラムの概要を述べる．なお，開発された指針，プログラムのうち『精神科領域における摂食障害の連携指針』『身体科領域の摂食障害の連携指針』『摂食障害に悩むあなたとサポートする方々への受診案内』『神経性やせ症（AN）初期診療の手引き』の4つについては冊子化されており，ウェブサイトから自由にダウンロードできるようになっている（日本摂食障害学会ホームページ，摂食障害全国支援センターの摂食障害情報ポータルサイト）．今後の普及方法として，研修でのテキスト・資料としての利用・配布が想定されている．
 『精神科領域における摂食障害の連携指針』は，ED診療にかかわる精神科診療機関の連携について，原型と文書資材を示すことで，より多くの診療機関の円滑な連携を助けることを目的とし，精神科診療機関の医療従事者を利用者として想定して作成された．重要課題を，「摂食障害の外来診療における適切な診療機関との連携」「摂食障害の入院診療における適切な診療機関との連携」「児童・思春期の摂食障害診療における適切な診療機関との連携」に設定し，ED診療にかかわる精神科医（総合病院精神科，精神科病院，精神科クリニック）の意見を調査して集約した「エクスパート・コンセンサス」に基づき，ED診療連携の方針について示したもので，付録として，地域による医療体制を踏まえて適宜編集できる「摂食障害診療連携フローチャート」，通常の診療情報提供書に併せて活用できる「摂食障害連絡票」，地域の診療機関の診療条件を書き入れる「摂食障害医療機関リスト」が添えられている15)．
 『身体科領域の摂食障害の連携指針』では分担研究者を中心にした指針作成チームにより重要臨床課題として「精神科から身体科が摂食障害患者の身体管理を依頼された際の指針」「専門医療機関以外（内科・小児科，救急科，産婦人科）に直接摂食障害患者が受診した際の指針」の2つが設定された．プライマリケア医，総合診療科医，小児科医，産婦人科医，救急科医を対象にしてクリニカルクエスチョン（CQ）案を募集した．それぞれの重要課題について7つ，計14のクリニカルクエスチョンを選択した．指針作成チームがMinds診療ガイドライン作成の手引きに準じて，エビデンスのシステマティックレビューとエクスパート・コンセンサスにより推奨文書，解説を作成した25)．
 『摂食障害に悩むあなたとサポートする方々への受診案内』は，患者，家族に対して適切な受診先を案内することを目的とした．ED患者・家族のニーズと現状に関する調査，既存のガイドライン，平成26年度～28年度厚生労働科学研究費補助金障害者政策総合研究事業（精神障害分野）「摂食障害の診療体制整備に関する研究」班のアンケートで得られたエクスパート・コンセンサスに基づいて作成された20)．
 『神経性やせ症（AN）初期診療の手引き』は一般内科やEDを専門としない心療内科・精神科で使用可能なAN患者に対する簡易治療プログラムである．身体管理，栄養管理，心理教育，心理療法の4つの分野について，国内外のガイドラインや文献から情報収集し，エビデンスを重視して作成された24)．
 BNやBEDに対するガイドセルフヘルプはNICEのガイドランでは第一選択の治療として推奨されている21)．オンラインガイドセルフヘルプは，アクセスが容易で，低コストで，スケールアップも可能であることから，低体重のない比較的軽症や早期のEDに対する第一選択の治療として，発症後早い段階での回復や，重症化の防止，医療機関の負担軽減にも寄与すると期待される5)．本研究では，海外で開発されたBEDに対するオンラインガイドセルフヘルププログラムの日本語版を作成した．今後，実施可能性を検討していく予定である．

おわりに
 AMED「摂食障害の治療支援ネットワークの指針と簡易治療プログラムの開発」研究によるED診療の連携のマテリアルとして精神科領域の連携指針，受診案内・ロードマップ，身体科領域の連携指針の作成と，簡易治療プログラムの開発における，ANの簡易治療プログラム，オンラインガイドセルフヘルププログラムの開発の背景と概要について報告した．今後，本研究開発の成果物の普及や，その効果検証が必要である．また，より専門的な治療の指針や，マテリアルの開発が今後の課題である．本研究の成果により，より多くの医師，医療機関がEDの治療支援ネットワークに参加することを期待する．

 編注：本特集は，第117回日本精神神経学会学術総会シンポジウムをもとに井上幸紀（大阪公立大学大学院医学研究科神経精神医学）を代表として企画された．

 なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．