はじめに
 患者の自殺を防ぐために最善を尽くしたからといって，すべての自殺を防ぐことは難しい．精神科患者の自殺は，これまで入院での自殺が取り上げられることが多く，通院での自殺はあまり注目されることはなかった5)6)24)．通院患者の自殺に関する訴訟例をみると，以前は全例無責で終わっていたが，近年有責事例が多くなり3)，精神科医の自殺訴訟への関心は高まっている．それでも通院患者の自殺者全体からみると訴訟に至る件数は決して多くはない．しかし，日本精神神経科診療所協会（以下，日精診）が会員に行った自殺後のトラブルに関する調査では，「家族から説明を求められた」「カルテ開示を求められた」「責任を追及された」「過労死自殺として家族が企業を訴えた」などの回答がみられた8)．特に，「説明を求められた」との回答は1割以上に上り，事後説明の重要さが顕在化した．これまで自殺に関する紛争といえば訴訟が中心であったが，事前，事後の説明を通した家族とのコミュニケーションの大切さが浮き彫りとなった．
 本稿では，①わが国の精神科医療における自殺対策について，特に精神科病院に入院中の自殺と精神科診療所に通院中の自殺の相違について，②自殺事故と訴訟，③自殺対策とガイドライン，④日精診の自殺後のトラブル調査，⑤自殺事故の紛争化防止，について述べる．

I．わが国の精神科医療における自殺対策―精神科病院に入院中の自殺と精神科診療所に通院中の自殺の相違―
 精神科医療での自殺といっても，入院中の患者と外来に通院中の患者とでは様相が異なる．いわゆる民間の精神科病院の団体である日本精神科病院協会（以下，日精協）と開業の精神科診療所の団体である日精診の自殺への取り組みをみると，精神科医療における自殺問題の特質がみえてくる．
 まず，日精協の取り組みについて述べる．1974（昭和49）年10月，北九州市の精神科病院で入院中の患者が自殺し，家族から病院側の債務不履行であるとして提訴された裁判の第一審（福岡地裁）が，病院側4割の過失相殺による責任ありと判決された2)．この判決は日精協会員に重大な衝撃を与え，「精神科病院における自殺」と「自殺に対する精神科病院の法的責任」の問題として大きな関心を呼び起こした．日精協は1977（昭和52）年2月，協会内に医療事故対策委員会を設置し，以来，患者の自殺について強い関心を示すようになった．1949（昭和24）年に会が創立されて28年後のことである．その後，機関誌「日本精神科病院協会誌」では今日までたびたび自殺対策に関する特集が組まれている12)16)23)．入院中における事故全般にわたっての詳しい調査も報告されている22)．また，精神科病院の入院中の自殺の実態調査も行われ，実態が明らかとなった25)26)．
 一方，日精診の自殺対策への取り組みはどうであろうか．1974年，現在の日精診の前身である日本精神神経科診療所医会が設立され，2012（平成24）年に現在の日精診となったが，当初会員数は多くなく，日精協が患者の事故に積極的に取り組んでいるのとは対照的に，自殺問題には大きな関心が示されないまま経過した．しかし，日精診としての取り組みはなかったが，地区協会では独自の自殺対策活動がみられた．2005（平成17）年には千葉県の地区協会が1回限りの自殺の実態調査を行った4)．2007（平成19）年には埼玉県の地区協会（埼玉精神神経科診療所協会，以下，埼精診）が会員診療所の自殺の実態調査と症例検討を開始し，今日まで継続的に行っている20)21)．2011（平成23）年には北海道の地区協会が希死念慮の研究を発表している1)．しかし，日精診として自殺対策への取り込みの兆しがみえ始めたのは，2012年から自殺対策の市民講座を毎年開催するようになってからである．なんと，会設立から39年目のことである．翌年の2013（平成25）年には日精診のなかに「自殺対策プロジェクトチーム」が設けられ，著者がその責任者に任じられたが，これは定款にない組織であり，市民講座の運営を任されただけで，特に自殺対策に積極的に取り組むよう企画されたわけではなかった．しかし，チームは会員診療所における自殺の実態調査を毎年行い，埼精診の調査と合わせて，精神科診療所における自殺の実態をより明らかなものとした13)14)．
 日精診が会として自殺問題に大きな関心を示すようになったのは，精神科診療所に通院中の患者が自殺して遺族から提訴され一審では無責であったが高裁で有責となった事件〔東京高裁，2017（平成29）年9月28日〕が契機である18)．2018（平成30）年5月に日精診は抗議の声明文を協会のホームページに出している15)．さらに，同年6月には自殺対策プロジェクトチームは定款に定める自殺対策委員会に昇格した．なお，最高裁では2019（平成31）年3月12日に医療側無責の判決が下された．
 このように，第一線の精神科医からなる日精協，日精診が自殺対策に本腰を入れる契機として，自殺訴訟で有責（医療側敗訴）になったことが大きくかかわっていることがわかる．また，精神科診療所の開設は近年増加の傾向にあり，患者数の増加とともに通院患者の自殺も決して少なくないが，日精診が組織として正面から取り組むことがなかったのも，訴訟の機会が精神科病院よりずっと少なく，あっても無責であったことが関係していると思われる．
 以上のことから，自殺訴訟は精神科医にとって重大な関心事であるといえる．

II．自殺事故と訴訟
 まず，1994（平成6）年から2003（平成15）年の10年間に日精協の医療問題検討会に会員病院から報告された自殺事故は446件であり，それは報告されていた医療事故全体の約25%を占めている．また，木ノ元直樹弁護士は精神科における自殺事故の裁判例について詳細に報告している6)．そのなかで，1970（昭和45）年3月10日の東京地裁の判決から2008（平成20）年4月10日の東京高裁の判決まで，55件について述べている．控訴審も含まれるので，自殺事例の実数は39件であり，そのなかには日精協加盟病院以外の医療機関も含まれている．そのうち，入院中の自殺は34件，通院中の自殺は5件である．入院患者の自殺の最終判決は，無責が26件，有責が8件であり，76.5%は無責，つまり医療側勝訴となっている．外来患者については，すべて無責となっている．
 木ノ元の報告以後の自殺訴訟の動向については，古谷和久弁護士らが報告している3)．2004（平成16）年2月9日の大阪地裁の判決から2017年9月28日の東京高裁までの代表的な判決19件を取り上げている．そのうち，入院中の自殺は13件，ただし，1件は外科病棟に移動した後の自殺で12件は精神科病院である．判決は4件が有責，9件が無責，つまり医療側勝訴は69.2%である．外来通院中の自殺は6件で，2件が有責，4件が無責，つまり医療側勝訴は以前の100%から66.7%となっている．木ノ元が発表した外来の自殺例5件はすべて医療側勝訴であったことを考えると隔世の感がある．外来の事案は，患者を入院させる義務があったか否かという形で問題となることが多いが，基本的な判断の枠組みは，自殺の具体的，現実的な危険性を認識し得たか否かであるという．また，判決では説明義務違反が3件，希死念慮に関する問診義務違反が1件みられた．
 以上が古谷らの報告であるが3)，さらに，2005年に外来通院中の患者が施設内で自殺を試み重体となっていたが，2009（平成21）年1月に死亡し提訴され，同年9月31日，仙台地裁で有責の判決が下っている．このように，外来での自殺に有責事例が増えつつある．
 木ノ元は自殺事故の訴訟のポイントについて次のように述べている6)．入院中の自殺事故の訴訟では，裁判所の判断基準として，自殺の危険の予見，開放処遇か閉鎖処遇か，保護室収容，監視・看護が挙げられている．それに対し，通院中の患者の自殺事故の訴訟では，自殺の予見可能性と結果回避義務が争点となる．自殺予見可能性が認められたからといって，ただちに自殺を回避する措置をとらなければいけないというわけではなく，具体性がなければ結果回避義務は生じないとされている．また，入院では自殺のリスクの高い患者への監視・看護が重視されるが，看護職員は多くの患者を看る必要があり，付きっきりで看るということは，当然のことながら現実的ではないとされている．医師の指示に従って一定の間隔で監視・看護がなされていれば，過失はないとされる．また，過度の監視・看護は有害であるという裁判所の判断や，社会復帰のための治療は自殺予防に優先するという判断もあり，自殺予防の注意義務は二律背反的である．

III．自殺対策とガイドライン
 外来患者で自殺の危険が切迫しており通院での自殺予防が困難と判断した場合，非自発的であっても入院させることが昔から行われている．もちろん，入院治療が自殺予防を100%保証するものではないことは言うまでもない．今日では，自殺の切迫性と入院についての判断基準は，日本精神科救急学会監修「精神科救急医療ガイドライン2015年版」によってよく整理され示されている19)（表）．
 2017年9月，読売新聞は「女性自殺『防ぐ措置講じず』精神科医に賠償命令」と題して，統合失調症患者の自殺で東京高裁が有責の判決（2017年2月28日）を下したと報道した3)．この裁判では，自殺念慮の強さとその対応について上記ガイドラインが援用され，それを契機に自殺対策のガイドラインが注目されるようになった17)18)．
 裁判所からみた診療ガイドラインとは「診療上の重度の高い医療行為について，エビデンスのシステマティックレビューとその総体評価，益と害のバランスなどを考慮して，患者と医療者の意思決定を支援するために最適と考えられる推奨を提示する文書である」とされる11)．つまり，医療訴訟において過失があると判断されるのは，医療水準に達しない診療を行った場合であり，医療水準に従って医療行為が行われている以上，医師の裁量に逸脱が認められない限り，過失はないと考えられている．つまり，医療訴訟において，治療ガイドラインは一定の判断材料となるのである．
 わが国では，2017年7月に閣議決定された「自殺総合対策大綱」において，自殺対策計画の策定に資するよう，自殺対策計画策定ガイドラインを策定することとされている,7)12)．
 ガイドラインはどれも「規制」ではなく「推奨」であるとされているが，先に述べた通り，ひとたび訴訟となれば，裁判所は注意義務違反の判断にガイドラインを使用することが多い．外科や内科などの身体科での医療訴訟では，ガイドラインの使用は一般的となっているが，客観的な指標をもたない，自殺の切迫性の評価とその対応について，ガイドラインによって法的判断が下されることについて違和感を抱く精神科医は少なくないのではないだろうか．学会のガイドラインは所属する学会員のために書かれたものであるという主張もあるが9)，裁判となればガイドラインは一定の役割を担うと言わざるを得ない．日本精神科救急学会のガイドラインでは，自殺未遂者のリスク評価と対応についてかなり詳細に整理されているが，日精診の調査，埼精診の症例検討の結果からは，自殺念慮が診察場面でまったく認められないケース（ガイドラインの「危険性がない」）や限定的に存在し軽度の危険性とされているケース（「軽度の危険性」）の自殺が多く，上記のガイドラインはあくまでも自殺の危険度と入院との関係を明示したもので，ガイドラインに従って診療していれば自殺が防げるというものではない．弁護士であり医師である桑原は，「ガイドラインと現状のギャップ」を指摘しているが10)，まさにそのことに該当する．埼精診の自殺研究では，患者が追い込まれている状況を感知することが大切であり，臨床直感に頼る場合が多いことが強調されている21)．日精協の自殺研究では，角南の「日常臨床において自殺の予見を可能にするためにもっとも重要なことは，長期的な自殺の危険性を知ることではなく，いま眼前にいる特定の患者が自殺するかどうかという切迫した危険を，どう評価するということである」という見解が重視されている23)．第一線の精神科医からなる日精協，日精診は，主治医の臨床直感を重視する立場をとっているといえる．しかし，精神科病院ではチーム医療が行われることも多く，自殺のリスクの評価は主治医だけではなく多種職による評価が可能となるが，一人で診療している診療所では情報が少なく，主治医は自殺の予見にかなり高度なスキルを要求されるといえる．
 実際の治療場面で，主治医が大事をとって患者に入院を勧めても辞退されることが多く，医療保護入院を考えても家族がいないこともある．自殺予防のための過度の非自発的入院は治療関係に支障をきたしかねないし，人権問題に発展する可能性も否定できない．自殺予防のための入院は複雑な要素を含んでおり，今後の検討課題といえよう．

表

IV．日精診の自殺後のトラブル調査
 これまで報告された精神科医療における自殺訴訟は，入院中の自殺が多く，通院中の自殺は少ないことはすでに述べた．患者数全体からみると，通院中の自殺事故での訴訟の割合は入院中のそれに比べると極端に少ないといえる．しかし，訴訟に至らないトラブルも想定されるが，これまで確かなデータは報告されていなかった．そこで，日精診が自殺後のトラブルについて会員にアンケート調査を行ったところ，興味深い結果が得られた8)．調査の詳細については，日精診の機関誌を参照されたい．ここでは要点だけを示す．
 会員1,587人中783人（男性644人，女性139人）から回答が得られた（回答率49.3%）．開業後，自院の患者の自殺既遂を経験したと回答した者は713人おり91%を占めた．「ない」と回答した者は開業年数が5年以下がほとんどであった．長く開業していれば自殺事故は避けられないという結果であり，精神科医にとって自殺は避けられないという定説を裏づけた．
 自殺後，何らかのトラブルを経験したと回答した者は，107人（13.7%）であった．その内訳は，カルテ開示を求められたが11人，責任を追及されたが13人，説明を求められたが60人，苦言を呈されたが20人，労災に関連したものが7人，保険会社の書類作成を依頼された者が4人，訴訟に至ったものは3人であった（重複あり）．労災関連は，医師の責任追及が1人（告訴は断念），訴訟に至ったケースは，係争中が1人，無責が1人，告訴取り下げが1人である．家族が主治医ではなく，企業の責任を追及するケースが意外と多く，過重労働による健康被害が増えているなか，今後も増えることが予想される．
 自殺に関連したトラブルというと訴訟を思い浮かべることが多いが，訴訟は決して多くなく，事後説明に関連したものが多いことがわかった．木ノ元は自殺事故の紛争化防止について，コミュニケーションエラーの回避を強調している6)．「事前の説明不足等による精神科医療に対する家族らからの過度の期待がある（コミュニケーションエラー）．この過度の期待を払拭する努力をしなければ，自殺事故に伴う医事紛争はなくならない」と述べているが，調査はそのことを裏づける結果となっている．
 また，266人から自由意見として述べられたもので最も多いのは，「自殺の予防・予測は困難なことが多い，避けられない」という自殺不可避論ともいうべき悲観的な意見で104人，つまり回答者の39.1%にみられた．一方で，家族との関係の重要性，家族との連携，誠意ある対応の必要性を述べたものが45人（16.9%）いた．

V．自殺事故の紛争化防止
 精神科医療では，入院，通院を問わず，患者の自殺は避けられないという認識を多くの精神科医が抱いており，また，誠心誠意をつくしても，かならずしも患者の家族の理解が得られるとは限らないことをすでに述べた．患者の自殺を主治医が知る契機は，これまでの調査から警察からの連絡が最も多い．次いで家族からの連絡が多く，それも謝意に満ちたものが多い20)．しかしながら，先に述べた日精診の調査から，訴訟には至らないが，家族から説明を求められ，時には苦言や責任追及にまで及ぶことが決して少なくないことがわかった．このように，自殺後の家族の主治医に対する態度は，好意的なものから攻撃的なものまで一様ではない．以上の結果から，事後説明の大切さが浮き彫りとなった．事後説明で重要なのは，あくまでも主治医の誠意が伝わることであり，訴訟に至ったときの裁判所の判断基準とは異なる原理が働いていることを知る必要がある．つまり，自殺後の家族との紛争には，medical modelとlegal modelがあることをしっかり認識する必要がある．しかし，誠意を示せばすべて済むというものでもないことは言うまでもない．それについての具体的な対応については今後，実例を通して検討していく必要があると思われる．
 また，調査の自由意見で明らかになったことの1つに，自殺のリスクが生じたときの家族との関係を重視する意見がある．普段から家族の理解や協力を求めることが自殺防止につながることがあり，不幸にして自殺に至っても誤解を防ぐことができるのではないかというものである．これからは，自殺が生じる可能性のある場合は，家族にその旨説明して協力を依頼しておくことも誤解を防ぐ意味で大切なのかもしれない．木ノ元の指摘通り6)，事前の説明を十分に行い「コミュニケーションエラー」を回避することが自殺後の誤解や紛争を回避するために重要であるといえる．

おわりに
 ①精神科医にとって自殺訴訟，それも敗訴は衝撃的な出来事である．②精神科医にとって自殺事故は避けられないといわれてきたが，日精診の調査でもそのことが裏づけられた．③精神科に通院している患者の自殺訴訟は入院に較べると少なく，また，無責で終わることが多かったが，最近は有責事例が増えてきた．④身体科の医療裁判では，学会のガイドラインが裁判所の判断材料になることが多いが，自殺訴訟でも今後，ガイドラインが裁判で用いられることが予測される．⑤自殺の紛争化防止のためには，家族とのコミュニケーションエラーの回避が重要であり，これからは自殺の可能性について，家族への事前の説明が大切になってくるのではないか．以上のことを述べた．

 なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．