はじめに
 わが国の精神科医療に光をあて，精神を患う人々に救いの手を差し伸べた，日本近代精神医学・医療の父　呉秀三氏による提言「わが邦十何万の精神病者は実にこの病を受けたるの不幸のほかに，この邦に生まれたるの不幸を重ぬるものというべし」（1918年）は21)，精神科医療にかかわる者ならば知らない者はいないであろう．
 長年，私は地域の精神科臨床医として「精神障がい者（以下，精障者と略す）の病と暮らしの回復・リカバリー」を支えるために，祖父が呉氏より賜った「仁寿」17)と，曽祖父がヘボン氏より賜った「仁徳」の両書を鏡として，“こころ”に届く精神科医療の必要性，精障者の暮らしの充実性を常に考えてきた．1920年創立の高田脳病院（現高田西城病院）の娘であり，幼少期「気違い病院の子」とからかわれ，いじめにあったことが，私にとって精神科医療に携わることになったそもそもの動機である17)．呉氏の提言後，約100年間に，精神科医療の進歩や精神保健福祉に関する法制度の変遷のなかで，精障者が地域で暮らすための社会資源と支援制度は，社会情勢やニーズの変化に伴い，地域生活支援の軸となる「障害者総合支援法」の制定までに至った24)．それは，多くの関係者の尽力によるものだが，さらに改善すべき点はなお多く残されている．
 日本の精神科入院患者数は，今日に至るまでその減少状況が遅々とし，治療の場であるべき精神科医療機関が生活の場となっていることも事実である．精障者の病と暮らしの回復を支えるため，当院ではこの大きな課題に対して，常に，こころに届く精神科医療を地域で追い求めて，さまざまな活動を継続してきた．この度，私の長年の地域精神科医療に対して「第19回精神医療奨励賞」を賜るにあたり，その実践活動をここに紹介させていただく．

I．上越地域における精障者の「社会復帰と社会参加」をふり返って
1．リハビリテーションから地域ケアへの取り組みの原点
 川室記念病院（旧名：常心荘川室病院，1997年改名）は上越市の北東にある小規模精神科病院（定床246床から現在171床に減少）で，現在，人口約30万の上越二次医療圏にある．この地域で医療の灯がともされたのは1878年，創立者川室道一によって医療施設が開院されたときであった23)．その後の歴史をふり返ると，その原点は精神科医療従事者らが，1960年代後半から，精障者の社会復帰のために自然農耕を実践したことにある6)．そして私はそれを引き継ぎ，精障者が自分らしく暮らす地域支援体制を構築するため，治療的リハビリテーション（以下，リハビリと略す）を試みてきた6)8)9)．そのなかで1970年代後半に，精障者の「社会復帰」と「自立と社会参加」のための地域ケアのきっかけとなったのが共同住居活動であった．また，前述のように1963年には地域性を生かし，精障者のリハビリに農耕作業を取り入れ，農繁期には，入院患者が周辺農家を手伝う院外作業療法を行った．こうした活動が地域の偏見除去につながり，その“こころ”は2016年度より始められた高齢認知症者のための新しい地域ケア「稲作ケア」25)にも脈々と受け継がれている．ここで，社会福祉法人上越つくしの里医療福祉協会（以下，つくしの里と略す）の創生の経緯12)を述べる．
 1965年には，市内の事業所（SBガーリック・高田コンクリートブロックなど）との協力により地域で就労リハビリが試みられ，日中は事業所での作業，夜間は病院で過ごすナイトホスピタルに取り組んでいた．1968年以降は，稲田地区で協力事業所が約30社に増加し，そのなかの数ヵ所が退院後の就労の場となった．また1976年には，5つの共同住居「つくし寮」が試験的に開設され，共同住居支援活動の開始となった．1981年，当院の建物の一部を移築し，病院から4 kmの地点に病院付属の共同住居「つくし荘」を，翌年には女性用の「つくしハウス」も開設した．その後，多職種チームによる「地域住居ケアプログラム」導入により，社会復帰・社会参加を目的とした共同生活機能が確立された18)．退院後の一定期間，地域で生活訓練を行う中間住居（ハーフウェイハウス）の機能により再入院が減少し，回転ドア現象を防ぎ，再入院期間も短縮された7)11)16)．入居利用者は，つくし荘のある稲田地区周辺で開拓された多くの共同住居に転居して，同地域に約80名近い退院患者が居住し，図13)11)15)の通り通過型・移行型居住活動の展開に至った．1991年には上越市精障者家族会の協力を得て，つくしの里を設立した．その後，精障者の就労支援授産施設の設置運動のため，News Letterやチャリティーコンサートで，住民に広く寄付を呼びかけるなど病院組織をあげて奔走し，1992年につくしの里の礎であるつくし工房を開設した．そして，それが当院の社会復帰活動が地域ケアをめざす原点となったのである3)10)18)．

2．なぜ，医療施設と福祉施設の棲み分けが必要であったか？
 私は1980年代前半より上越地域の精神保健にかかわり始めたが，長年，精障者が入院する精神科病院について，「生活の場と治療の場」の混在に不自然さを感じ，その両者の棲み分けが重要であると考えた．これに対し関係者の多くは精障者が自立した“地域人”として暮らすことは困難とする傾向があった．こうしたことから，当時も今も地域で暮らすための生活技能の不足以上に，偏見差別解消の取り組みの必要性は変わらないことがうかがえる．
 1950年代以降，バンク・ミケルセンによるノーマライゼーション理念や，アンソニーのリカバリー概念1)が示すように，精障者が自分らしく人生をおくることのできる支援として，退院促進・地域移行・地域定着事業が進み，生活の場を地域に求めることも当然となった．しかし，その受け皿や進捗状況には地域差がある．私が地域精神科医療に取り組むにあたり考えたことは，治すことはリハビリの推進であり，そのためには新たな技法の導入と強化を図り，精障者の「治療の場と生活の場」を棲み分け，暮らしを支える地域ケアの仕組みの構築が必要ということであった13)．
 まさにそれを体現しているつくしの里の活動は，日本の精神科医療が入院中心医療から外来（通院）中心の地域ケア医療へ転換するなかで先駆的に展開され，民間病院主導型の地道な実践として続けられた．医療と福祉が棲み分けられ，治療リハビリとして居住リハビリケアと就労支援が重視された．そのリハビリ技法としては生活技能獲得の社会生活技能訓練（social skills training：SST）22)や，感情表現や対人関係を重視した集団精神療法（group psychotherapy：GPT）26)などが導入された．また，ケアアセスメントやマネジメント技法の試行により，地域で暮らしながら就労支援を受けることが求められるようになった6)19)．このように地域住民の理解と協力を得ながら，行政との連携のもとで地域支援体制が構築され，現在もそれに基づいた活動を継続している14)．このことは精障者が地域で暮らすためにどのようなプロセスが必要であるかを示している．さらに，この医療連携のつくしの里の地域ケア活動は，居住リハビリケアと「働くこと」へのリハビリをケアする就労支援の2つに大別でき，地域ケアの柱として精障者の病と暮らしを支えている11)15)．それにかかわる者の一人として，私は少しでも“こころ”に届く精神科医療を提供することを常にこころがけている．

図1

II．精障者の治療的リハビリテーションの展開から精神科地域ケアへ
1．つくしの里における居住リハビリケア
 居住リハビリケアは，精障者の暮らしを豊かにするために重要な地域ケアである11)15)．前述のように，長期入院精障者は通過型共同住居で，最低1年間の地域住居ケアプログラムを受けた．その治療的リハビリでは，ノーマライゼーション理念に基づいた社会復帰・社会参加の視点から，障がい力“エンパワメント”を引き出すため，専門的治療技法であるSST，GPT，多職種チームによる訪問支援などが効果を上げた6)8)15)16)．それによって生活の質を高めながら共同生活を経た後，周辺のアパートや一軒家に移行転居し，それを永住型の住まいとする実践が，1989年，NHK教育テレビあすの福祉「地域の中で生きる-上越つくしの里の試み-」として全国放映された．精神保健福祉法時代の現在では，共同住居が法定化グループホームとなり，永住型居住施設機能を備えたが，グループホームを利用できない精障者の居住環境と大差が生じたため，居住ケアとしては通過移行型が適していると考える．
 私どもは，つくしの里の精障者にとって，どのような地域ケアが望ましいかを検討するため，共同生活の意識調査（2013年）を試みた．その結果，居住形態では，単身生活希望者が40％，共同生活希望者は25％で，それ以外は家族同居を希望し，共同生活を望む者は少ない．家族同居を望む強い依存に対し，自立訓練の強化だけでなく，住み慣れた自宅で暮らすため，周囲の理解と協力も必須である．今後は精障者にも，高齢者同様の「地域包括ケアシステム」の構築を充実化する必要があることも判明した20)．さらに，医療福祉連携のあるassertive community treatment（ACT）体制づくりや個別ニーズに沿った支援のためには，宇野木や山田の報告のとおり24)27)，一層のマンパワーの充実や経済的保障の必要性がある．

2．つくしの里の就労ケア支援―医療連携体制のある分散型サービス支援の実現―
 当院より徒歩10分の地に開設されたつくし工房は，定員20名，パン製造を主たる授産種目とし，画期的な就労ケア施設としてスタートした．利用者全員が医療サービスを常に要する慢性状態で，病状安定のため医療機関との連携による，きめ細やかなケアが不可欠だった．開設当初から地域交流を活性化するため「親子パン作り教室」や「不登校児パン作り体験学習」などのプログラムを提供し，地域住民の偏見差別解消に努め，そうした活動をつくしの里を中心に現在も続けている．
 現在，上越地域では，就労支援の展開として，図2のごとく，拠点であるつくし工房より居住の場から利用しやすい障害機能に考慮した分散機能型就労支援施設がある．「働くこと」は経済基盤となるだけでなく，“地域人”として人間らしい自立的生活をするために不可欠であるが，精障者の就労には細やかな配慮に基づいた支援が求められる．つくしの里においても2011年までの利用者378名中の8割に，ストレス脆弱性や人間関係不良による離職，仕事内容による就労継続困難がみられた．そこで，就労ケアを受けた就職者71名のうち，同意を得た32名に対し，就労支援や職場での定着に必要な支援について調査を行った7)．その結果から，相談スキルやコーピングの学習，仲間や家族の存在，就労後3年間の見守りなどの重要性が判明した．また就労中は，障がい者就業・生活支援センターが利用者の適性や病状のアセスメントに努め，企業との仲介役を果たすことが不可欠であることなど，利用者を尊重し，その価値を認めるエンパワメント支援の重要性が明らかになった18)．つくしの里では，表の通り，さまざまな指定障害福祉サービス事業を行っているが，利用率が100％には達せず経営的に厳しい運営である．利用者が就労移行支援により地域で雇用されることを実現していくため，今後，援助付雇用（individual placement and support：IPS）なども重視すべきであろう．厚生労働省平成29年6月1日現在の障害者雇用状況の集計結果から，地方公共団体における上越市の雇用率は2.55％で，糸魚川市は2.65％，妙高市は2.40％であり，全国平均1.97％，県平均1.96％を上回っている．こうした居住・就労ケアを推進する居場所として，つくしセンターが止まり木的な「憩いや交流の場」の役割を果たし，現在は，萩原の報告3)通り地域活動センター・障害相談支援センターとして支援計画相談などの拠点となっている．

図2

表

III．地域の人々と共に歩む医療福祉活動の必要性“まあるいこころで共ににっこり―こころの理解を求めて―”
 地域のなかで，精神保健福祉サービスがスムーズに提供されるためには，ここまで述べたように，精障者に対する偏見・差別解消の啓発活動が必要である．偏見差別とは「人間の違い」すなわち「同じでないこと，異なったこと」について，非障がい者が障がい者を不当に区別する感情を，こころのなかに構築してしまうことである．金子みすゞの詩の一節「すずと小鳥とそれからわたし，みんなちがって，みんないい」4)の通り，「違い」に気づき受容することから偏見差別の解消が芽生え，包容力や互助力のある地域社会が形成されることが望まれるが，そのためにさまざまな工夫がされても，地域住民の“こころ”が頑なである場合も多い．それだけに特に成長期にある子ども達に福祉教育を行い，それを継続することが大切である．
 その一環として，私はつくしの里を中心に，つくし祭，バタバタ祭などのフェスタ・イベントを開催し，創設当初より“まあるいこころで共ににっこり-こころの理解を求めて-”をスローガンとして「つくしんぼ音楽会」（25回），「チャリティーつくしツリー」（21回），「はさ木フェスタ」（17回），「越後はさ木農道マラソン」（5回）などを続けている．また「つくしファームひまわり畑」を中心に「越後ひまわり祭」（7回），「ひまわりアート展」（4回）を開催したり，近くの自然の森「二貫寺の森」で健康福祉花見会（4回）や“こころ”と体の健康のための地域社会貢献活動（13回）などの地域交流活動に力を注いできた10)．最近では2010年「つくしファームひまわり畑」で，子どもから高齢者までが精障者と共にひまわりを植栽し，その交流が地域の小学校にも広がった．そして，その種から精障者がオイルを搾油するシステムを作り，2016年には就労支援の1つである合同会社がオープンした．こうした地域交流こそ，偏見・差別解消につながり，精障者に対する充実した地域ケア形成への最良の手段となる．

おわりに―地域の包容力を求めて―
 精神科医療機関が担うサービス提供の役割とは，精障者も健常者も地域人として，豊かに暮らし，働き，生きるために，こころの健康を支援するものである．それは，互助・包容力のある地域共生社会を創生することでもあり，粟田2)の指摘した「地域包括ケアシステム構築」が問われる今日では，これが精障者にも適用され地域でサービスを受ける5)ことにもなる．“こころ”病む人々を支援する関係者にとって，その“こころ”に届く精神科医療を追い求めることは，地域との交流にほかならない．その相互の関係性のなかで，こころの響き合いを強めることにより，治療効果と同時に人間としての回復が得られるであろう．そのためにも「地域の人々と共に歩む精神科医療福祉活動」の機能が重要であることは言うまでもない．

 なお，本論文について開示すべき利益相反はない．

　謝　辞　今回の受賞にあたり，ご推薦くださった元国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所社会精神保健研究部長伊藤弘人先生と敬愛するアライアント国際大学名誉教授本間玲子True先生にこころから感謝とお礼を申し上げると共に，つくしの里の創生にご協力支援くださった地域の方々に謝意を申し上げます．