精神障害による疾病負担は，今や国境を越えて重要な公衆衛生学的課題の1つであり，その克服が強く期待されている．精神障害は，遺伝因子，環境因子，そしてその相互作用によって生じるので，環境や生活への働きかけは，実施可能な有効な手段となりうる．脳はその機能と構造において，さらには神経発達や神経栄養因子の働きもまた栄養因子によって影響を受ける．近年，食・栄養が精神障害の発症にかかわる重要な因子であること，食・栄養による精神障害の予防や治療の可能性が認知されるようになり，2013年に国際栄養精神医学会（ISNPR）が創設された．本稿はISNPRが2015年に発表した学会声明ならびにOpieらの総説をもとに，特にうつ病の予防・治療に焦点をあて，一般市民と臨床家が実行可能な実践的な食生活の勧めを提供することを目的にする．Opieらの推奨する5つの食生活習慣は以下の通りである．①地中海式，ノルウェー式，日本式などの伝統的な食習慣を見直す，②果物，野菜，豆類，全粒穀類，ナッツ，種子を食す，③ω3系脂肪酸を豊富に含んだものを食す，④加工食品，ファストフード，菓子を減らす，⑤不健康な食品から健康的な食品に置き換える．加えて⑥腸内細菌叢に関心をもつ，を紹介する．食・栄養と精神障害の関連を説明する生物学的メカニズムが全て解明され，二者の関連がランダム化比較試験で立証されているわけではないが，少なくとも現在報告されている研究をまとめると，健康的な食・栄養を取り入れる介入がうつ病に対して防御的であることはいえるであろう．食生活を変えることは，誰もがいつからでも始めることができる．食・栄養からメンタルヘルスを考える視点，すなわち栄養精神医学は幅広い集団に適用可能であり，メカニズムの解明も含めて今後のエビデンスの蓄積と治療・予防への実装が期待される．
2）富山大学医学部公衆衛生学講座
はじめに
2010年における精神障害に起因する障害調整生命年（Disability Adjusted Life Years：DALYs）は全世界的DALYsの7.4%を占め，心血管疾患，感染症，新生児疾患，がんに続く第5位であった97)．精神障害の中でもうつ病と不安症の占める割合は6割と大きい．1990年から2010年の間に，精神障害のDALYsは人口増加と高齢化の影響を受け37%も増加した．さらに障害生存年数（Years Lived with Disability）は全体の22.9%を占め第1位であったことから，精神障害の予防と治療は全世界的な最優先課題である．不幸なことに，米国では精神障害を患う人の67%，ヨーロッパでは74%の人が治療を受けていない90)．アジアはさらに悪い状況で，過去1年間に精神障害を患った人のうち医療機関に相談した人は日本で7%55)，韓国では6%10)である．急速な都市化と伝統的な生活様式からの大きな変化，つまり現代における世界全体そして環境の問題が精神障害増加に影響を及ぼしている42)．環境変化に対する心理生理的反応が複雑であることは事実だが，食・栄養は精神障害の有病率を上げる重要な因子であることが示唆されている26)36)．
例えば，基礎研究，臨床研究，疫学研究の成果は，魚に含まれるω3系脂肪酸がさまざまな精神障害の予防や治療に役立つ可能性があることを示唆している87)．しかし，レストランの人気メニューを思い浮かべてみると，魚介類料理に比べて，ハンバーグ，ステーキ，しゃぶしゃぶなどの肉料理の方が多種類であることに気づくのではないだろうか．水産白書によると，2001年以降，魚介類の国民1人あたりの摂取量が減少傾向にあるのに対し，肉類はほぼ横ばいで推移した．その後2007年と2008年は両者が拮抗していたが，2009年から肉類が魚介類の摂取を上回り，その差は拡大傾向にある．発展途上国や新興国の住民は，いずれも栄養不十分で，カロリーの高い加工食品を摂取していることが多い．地球は食べ過ぎと栄養不良という歴史的にも独特で不思議な状況にある78)．
野菜，果物，魚介類，全粒穀類，脂肪の少ない肉，ナッツ，豆類からなり，加工食品の少ない伝統的な自然食は，精神障害に対して抵抗力をもつ栄養素をわれわれの身体に与えてくれる78)．食・栄養がメンタルヘルスに影響を与えることは，概念的には脳がその構造と機能を保つために，ヒトが摂取したエネルギーや栄養素，すなわちアミノ酸，脂質，ビタミン，ミネラルなどのかなりの量を消費していることから想像できるだろう7)42)．実際，大規模疫学研究11)25)43)から，食・栄養の質が免疫機能や全身の炎症に影響を与えていることが知られており，それが精神障害と関連しているのではないかと考えられている7)．抗酸化防御機構は精神障害にも関与しており，補因子や植物性化学物質を調整している．加えて，神経栄養因子は，生涯における神経可塑性や神経修復に深く関与しているが，それもまた栄養の影響を受けている7)．
世界中の研究者が東京に集まり，これまでの知見を整理して正しい情報発信やさらなる研究推進につなげるため，国際栄養精神医学会（International Society for Nutritional Psychiatry Research：ISNPR）を2013年に創設，学会としての合意声明79)を公表した．基盤となる研究のほとんどが観察研究と動物実験であり，ランダム化比較試験はまだ少ない．この領域は確立されたというよりは，むしろ研究成果が急速に集まりつつある段階という評価の方が正確であろう．一般的に，健康的な食事を推奨することによる害は生じないと判断されるので，集団レベルの食生活に介入することは妥当である．メンタルヘルス領域の専門家である精神科医や臨床心理士が，自らの標準的治療の枠組みの中に食・栄養という視点をもつことは有意義であり，臨床の目的にかなうはずである．本総説では，Opieらがその素晴らしい総説で提唱した5つの指針60)と1つの識見を示し，社会ならびに臨床現場にとって実践的なアドバイスを提供する．Opieらの総説の一部を日本語訳で紹介することについては，著者および出版元の許可を得た．なお，メンタルヘルス全般を網羅することは著者の能力を超えるので，うつ病を中心に扱うことをご容赦いただきたい．
I．ISNPRの合意声明2015年版
ISNPRは現時点における食・栄養とメンタルヘルスに関するエビデンスを整理し，学会の基本的な考えを成文化するために合意形成を行った．学会員を対象に，執行委員会で作成した声明リストについて個別に回答してもらい，得られた結果を回答者にフィードバックし，再度アンケートを繰り返すというデルファイ法を用いて意見集約を行った．以下，合意内容のポイントを紹介する．
・食・栄養は精神障害の予防において鍵となる修正可能な標的であるとともに，メンタルヘルス増進において根本的な役割を担う可能性をもつ．
・基礎研究，疫学研究，臨床研究から，食は精神障害のリスクおよび経過の両方に影響を与えることが示唆され，エビデンスに基づく栄養修正は有効かつ費用対効果が高いメンタルヘルス対策である．
・ω3系脂肪酸，ビタミンB（特に葉酸，B12），コリン，鉄，亜鉛，マグネシウム，S-アデノシルメチオニン（SAMe），ビタミンDそしてアミノ酸は脳の健康に関連する．これらの栄養素を食事として摂取することを推奨する一方，栄養補助食品サプリメントとして摂取することも認める．
・今後，栄養修正によって影響を受ける生物学的メカニズムに関する詳細な検討が必要であり，栄養補助食品のランダム化比較試験はバイオマーカーの評価も含めるべきである．一般住民の健康改善に焦点をおいた国際共同研究や健康推進活動は，メンタルヘルス評価を含めるべきである．
・食習慣が伝統的な自然食品に戻るよう推奨する公的ポリシーがあるとよい．さらに，最近の研究成果を地域住民や臨床家に届ける必要がある．
・栄養および栄養補助食品は，研究・教育・健康推進の場において，今や精神科医療の中心的な構成要素として考える必要がある．
II．伝統的な食習慣を見直す
伝統的な地中海式，ノルウェー式，日本式の食事は，植物や魚が中心であり，家族や地域で共有された食習慣は，世代を超えて伝承される実践的な方法も含まれている．これらの伝統的食習慣を守るほど，うつ病のリスクが小さくなることが観察研究で示されている31)56)65)67)71)．
都市化の度合い，食物供給，食品産業に関連する世界的変化は，伝統的な生活様式と食習慣に大規模な転換をもたらした．伝統的な自然食品は，多量の微量栄養素，ポリフェノール，健康的な脂質にあふれ，それらは個別にそしてまとまったかたちで脳機能にかかわるさまざまな経路に影響を及ぼす62)．地中海式食事と健康な脳の間を結ぶ食・栄養の関連を図1に示す．これらは免疫機能，神経生存，エネルギー代謝，神経栄養因子や神経伝達物質の合成増加，細胞膜の流動性，細胞膜の完全性，糖輸送，栄養素合成と代謝，遺伝子発現，メチル化，血圧の低下，神経炎症に重要な役割を担っている．地中海式食事については，メタ解析でうつ病と認知機能低下に対して保護的であることが確認されている65)．なお，食・栄養とうつ病を結ぶエビデンスとメカニズムの詳細60)を表1にまとめた．
III．果物，野菜，豆類，全粒穀類，ナッツ，種子を食す
最近発表された観察研究のメタ解析から果物，野菜，全粒穀類，ナッツ，種子が豊富な食事はうつ病発症のリスクを低下させることが示された39)65)．しかしほとんどのエビデンスが横断研究に基づいているので，因果関係まではわからない．前向きコホート研究がその関連の方向性について示唆を与えてくれるが，ランダム化比較試験が実施されなければ本当の因果関係，つまり食パターンがうつ病に影響を及ぼすかどうかは明らかにならない．ヨーロッパの多地域で実施されたPREDIMED試験によって，地中海式食事にミックスナッツを追加した群に割り付けられたII型糖尿病患者は，低脂肪食を摂取する対照群に比してうつ病発症のリスクが41%低減した75)．この研究では心血管疾患の危険因子を有する成人（男性55～80歳，女性60～80歳）を，地中海式食事にオリーブ油を1週1 L使用して，料理やドレッシングに豊富に摂取する群，地中海式食事にミックスナッツを1日30 g（クルミ15 g，ヘーゼルナッツ7.5 g，アーモンド7.5 g）追加摂取する群，そしてコントロールとして低脂肪食を食べさせるという3つの群にランダムに割り付けた22)．地中海式食事は，果物，野菜，豆類，魚の摂取を増やし，肉の消費量を全体的に減らし，赤肉や加工肉の代わりに白身肉（鶏肉など），自家製トマトソースを準備，にんにく，玉ねぎ，スパイスをオリーブ油で混ぜたドレッシングを使用，パスタ・米を食べることとした．その他，バター，クリーム，ファストフード，菓子，パン生地，糖分を含む清涼飲料水を回避した．アルコールを飲む人の場合，中等量の赤ワインが推奨された75)．この研究からは，ミックスナッツ追加群とオリーブ油摂取群がコントロール群に比して認知機能を改善したことも報告されている95)．
これらの食は，うつ病患者において典型的に認める軽度の全身性炎症，内皮や代謝の障害を標的にする可能性がある75)．抗酸化物質は，神経障害を生じさせることでうつ病に関連する酸化ストレス59)を抑制することが知られている．果物や野菜には抗酸化物質が豊富に含まれているので，うつ病発症に対して防御的に働く1)39)．伝統的ノルウェー食の構成要素であり31)，うつ症状軽減に関連するベリーと健康的なフィンランド食パターンには抗酸化効果をもつポリフェノールが豊富に入っている70)．抗酸化物質によるうつ病防御効果は，うつ病で増加している炎症マーカー（IL-6，CRP，TNF-α）7)にポリフェノールが有益に働くということで説明できるかもしれない．
自然食品によるうつ病防御効果は，以下の食品に含まれる栄養素からも生じる．葉酸は，ブロッコリー，キャベツ，芽キャベツ，ホウレン草，ケール，アスパラガス，アボカド，柑橘類，レンズマメ，ヒヨコマメに豊富に含まれている1)．うつ状態では葉酸不足であること62)96)，葉酸摂取量不足や血中葉酸レベル低値がうつ状態32)54)93)およびうつ病の発症リスク37)57)94)に関連することが知られている．18～28歳の日本人女性を対象にした研究によると，葉酸の推奨栄養摂取量240 μg/日を超えるとうつ病診断のオッズ比が0.22に下がる96)．葉酸レベル低値がうつ病に影響するというメカニズムは，神経伝達物質の合成低下，SAMe低値につながるメチル化反応の低下，中枢神経系への直接効果14)64)が想定されている．野菜，ナッツ，種子，魚，豆類に含まれるマグネシウムの摂取不足もうつ病に関連する29)32)．
全粒穀類は食物繊維を豊富に含んでおり，健康に有益な効果はおそらくその穀物繊維によって一部仲介されている．穀物繊維の摂取は，インスリン感受性と脂質プロフィールの改善，アディポネクチンなどの防御的分子の増加，炎症マーカーの減少に関連する28)．最近の研究から全粒穀類および穀物繊維の摂取が多いほどII型糖尿病18)，心血管疾患48)，直腸結腸がん4)を予防するという一貫した結果が示されている．さらに食物繊維は腸内細菌のバランスにも特異的な影響を及ぼすことがわかり，腸内細菌とさまざまな慢性疾患の関連が示唆されている28)．さらに重要なことは，腸内細菌が気分や行動にも影響を与えているというエビデンスが集まりつつあることである17)．
最後に，血漿中脳由来神経栄養因子（BDNF）レベルがうつ病患者で低下していること8)を背景に，地中海式食事へのナッツ添加が血漿中BDNFレベル上昇に関連し，特にうつ病患者では顕著であるという報告がある72)．BDNFは軸索成長，神経生存，シナプス可塑性や機能に重要な働きをしている．それゆえ，地中海式食事の抗酸化，抗炎症そして内皮機能が食パターンとBDNFレベルの正の関連を説明できるかもしれない72)．
IV．ω3系脂肪酸を豊富に含んだものを食す
主なω3系脂肪酸は，青魚に多く含まれるエイコサペンタエン酸（EPA）とドコサヘキサエン酸（DHA），さらに亜麻仁油，エゴマ油，サチャインチ油，チアシード油などに多く含まれるαリノレン酸（ALA）である．魚を多く摂取することによりうつ病のリスクが下げられることが報告されている39)77)92)．日本においても，大企業労働者527名を対象にした横断研究にて，刺身や焼き魚をよく食べる人ほどレジリエンスが高く，抑うつが低いという関連が見出された99)．既述したように，うつ病に罹患している患者では炎症が増加し，BDNFが減少している67)．その一方で，ω3系脂肪酸は以下に示すようなメカニズムによって幅広い神経化学的活動を発揮している：神経伝達物質の再取込，分解，合成と受容体結合の調整；内皮機能と血液脳関門におけるブドウ糖輸送；抗炎症作用および抗アポトーシス作用；そして，細胞膜流動性の強化とBDNF発現増加による神経新生である1)62)78)．
米国心臓協会38)は，冠動脈疾患と診断された患者に対しては，脂ののった魚を週あたり2～3回摂取することによって，DHAとEPA合計で1 g/日を摂取するように勧めている．循環器疾患およびうつ病の病態にω3系脂肪酸が深く関連していることを考えると，この推奨量は安全で適切だと考えられる．妊娠中の魚摂取量の安全レベルに関しては，水銀濃度の低い魚介類を週あたり340 g（170 g×2回の食事）摂取するように勧められている．この量であれば，胎児への神経毒（例えば水銀とポリ塩化ビフェニール）の曝露をわずかな量にとどめることができる13)．メカジキ，キングマッケレル，サメ，カワカマスは，水銀を多く含む魚であり，妊娠中は摂取を控えるべきである．その一方で，エビ，サーモン，イワシは安全な選択である．ω3系脂肪酸は胎児の脳や網膜の形成にとってかかせない材料であるため，妊娠中に十分に摂取しておかなければならない．魚をほとんどもしくは全く摂取しない妊婦は，胎児からこれら必須栄養分を奪っているようなものである13)．現在までのところ，研究間に大きな不均質性はあるものの，魚油由来のω3系脂肪酸サプリメントの摂取がうつ病に対して有益であるというメタ解析が複数報告されている27)41)47)．特にEPA含有割合が50～60%を超えるものほど抗うつ効果が大きい27)41)47)．最近の系統的レビュー80)において，ω3系脂肪酸は抗うつ薬治療の補助として用いた機能性食品の中では最もエビデンスレベルが高く，効果量は0.61と大きいことが示されたので，サプリメントとしても使いやすい．2つのランダム化比較試験から66)86)，背景に慢性炎症がある集団では，ω3系脂肪酸（特にEPA）がうつ病の予防により効果的ではないかと考えられる．
V．加工食品，ファストフード，菓子を減らす
最近の前向き研究によると，加工食品パターン例えばファストフード，オーブンで焼かれた食品，菓子をより多く摂るパターンでは，うつ病の危険率が高まる可能性が報告されている1)35)73)74)．ファストフードや商業的なベーカリー製品に含まれる高濃度のトランス脂肪酸が，これらの食事パターンの潜在的な悪影響の1つになっているのかもしれない．トランス脂肪酸は，血漿LDLコレステロール増加，HDLコレステロール低下，炎症性変化，内皮機能障害などと関連していることが知られている73)．トランス脂肪酸によって引き起こされたそのような生物学的変化は，うつ病の増悪因子となりうるかもしれない73)．その上，加工食品パターンは一般的に飽和脂肪酸が高く，フリーラジカル産生を助長し，前炎症状態を促進すると同時に腸透過率52)をも促進し，これらの因子もまたうつ病と関連するのかもしれない46)．飽和脂肪酸または全脂肪が多い食事も，脳内BDNFの低下，神経可塑性の低下，認知機能の低下とも関与している72)．さらに，最近の動物実験によると，砂糖と脂肪が多すぎる餌もしくは砂糖だけの餌では，体重に関係なく海馬依存性の記憶が障害される一方で，ショ糖のみの餌では特に海馬での炎症や酸化ストレスの増加と関与していることが報告されている6)．フルクトースの多い餌では，海馬機能への影響のみならず血漿中性脂肪の上昇も関与する可能性が示唆されている69)．
慢性的な低いレベルの炎症反応がうつ病と関与している一方で，高いレベルの全身性炎症もうつ病のリスクを上げるかもしれない63)．炎症の原因として可能性があるのは，不健康な欧米の食事パターンであり，これらは炎症マーカーの上昇や高いレベルのCRPと関係している7)．このような炎症性の食パターンは，うつ病のリスクと関連している44)76)．さらに欧米の食パターンは，グリセミック指数（GI）の高い食品（例えば，精製した穀類の食品と甘い食品）を含んでおり8)，代謝性障害と酸化ストレスの増加と関与している．高レベルの酸化還元生成物，酸化的DNA損傷，テロメア短縮は，うつ病の特徴とも報告されている53)．
最後に，植物油のほとんどを占めているω6系脂肪酸は，欧米の食事に多く含まれており，一般的には，ファストフード，種油，そして穀物で育てられた畜産物などにみられる．ω6系脂肪酸のグループであるアラキドン酸は炎症促進性のエイコサノイドの主要な前駆体である84)．末梢血中のω6系脂肪酸とω3系脂肪酸のアンバランスは炎症性サイトカインの産出過剰を引き起こす可能性があり，うつ病の病態生理学と関与しているといわれている83)．
VI．不健康な食品から健康的な食品に置き換える
ここ最近急激に増えてきた観察研究から，質の悪い食事はうつ病のリスクを増大させ，逆に質のよい食事はうつ病に対して予防的に働き，そしてこれらの関連は互いに独立していることがわかってきた．例えば，オーストラリアの成人を対象とした2つの大規模コホート研究からは，健康的な食パターンにおける低スコアと，欧米の不健康な食パターンにおける高スコアは，それぞれ独立してうつ病と関連していることがわかってきた30)35)．同様に，ホワイトホールII前向きコホート研究では，全体的な食事において果物，野菜，魚が豊富であると，うつ病に対しては予防的に作用する一方で，加工食品パターン（加工食肉，チョコレート，甘いデザート，揚げ物，精製された穀類，高脂肪の酪農製品が多いパターン）の場合は，うつ病に対して危険率を増加させる方向で作用することがわかった1)2)．重要なことは，健康な食パターンもしくは不健康な食パターンがうつ病の予測因子となりうるだけでなく，これらが相互的にうつ病の危険率に対して作用することはないということである30)35)．すなわち，健康な食品の摂取量を下げることは不健康な食パターンとは関係なくうつ病の危険率を上げる可能生があり，またその逆も同様である．
VII．腸内細菌叢に関心をもつ
生体は体表面積の95%を占める広大な粘膜面を介して多数の非病原性の常在細菌と共生関係を保っており，腸内の細菌数は100兆個と推定される23)．近年，腸内細菌叢が脳や行動に影響を与えるという動物実験が報告され，世界的に注目されている16)．それは，腸内細菌叢が不安行動に影響を与えた12)15)，特異的なプロバイオティクス9)20)や抗生物質49)51)を用いて腸内細菌叢を変化させると行動に影響を与えたという動物実験から示唆される．最近，1,000万人の情報を集約した英国のデータベースを用いたコホート内ケースコントロール研究から，精神疾患と診断される1年以上前の抗生物質曝露（ペニシリン，セファロスポリン，マクロライド，テトラサイクリン，スルホンアミド，キノロン，イミダゾール）がうつ病および不安症の発症リスクを上昇させる（オッズ比：1.2～1.6）ことが示された45)．これは腸脳相関を示唆する動物実験の結果を支持する．腸脳相関を説明するメカニズムとしては，腸内細菌およびその代謝産物による腸管神経から迷走神経を介す直接的な経路，腸内細菌が産出する代謝産物や神経伝達物質を介した経路，そして免疫系を介した経路が示唆されている17)．ヒトでも乳酸菌やビフィズス菌を用いたプロバイオティクスが健常者の抑うつ不安の軽減に効果を示した50)，機能的MRIによる評価で気分，ストレス応答，痛みに関連する脳活動に影響を与えた91)という予備的報告が散見される．しかし現時点の系統的レビューによると，プロバイオティクスがヒトのメンタルヘルスに好影響を与えたというエビデンスは乏しい68)．有用な菌株・介入期間・介入方法など未解明なことが多いが，抑うつ気分，強い不安，そして強いストレス状態の緩和・軽減の可能性が示唆されているので，さらなる研究が期待される．
地中海式食事が腸内細菌叢によい影響を与え宿主の健康に寄与すること19)，食物繊維が腸内細菌による短鎖脂肪酸産出の重要な因子となり，いわゆる善玉細菌を増やし悪玉細菌を減らすことにつながること81)も報告されている．食事中に含まれる脂肪と食物繊維の割合の高低が腸内細菌叢のバランスに影響し，結果的に腸内における炎症反応バランスを左右することも報告されている98)．どのような食パターンが腸内細菌叢のバランスと活動に好影響を及ぼし，それがメンタルヘルス向上につながるのかは十分に解明されていないので，さらなる研究が必要である．オリゴ糖などのプレバイオティクスや発酵食品によって食を変えること，そして腸内細菌叢の変化を生じさせることが，うつ病や不安症に対する実施可能なアプローチになる時代が到来するかもしれない82)．
VIII．これからの話題―赤肉，ビタミンD，生活習慣病―
地中海式食事とは逆になるが，赤肉をほとんど食べない菜食主義者では抑うつ・不安症状を示す人が多いという横断研究5)40)があるが，因果関係は不明である．推奨量以下あるいは以上の赤肉を食べている女性は，推奨量を食べている女性よりもうつ病や不安症の人が多いという横断研究が報告されている33)．2015年10月，国際がん研究組織が，赤肉はおそらく人に対して発がん性があるという判定結果を発表した．ただし日本人の赤肉摂取量は1日あたり50 gで，世界的にみて摂取量の低い国の1つである．日本の大規模疫学研究では，肉類全体の摂取量が多い集団（100 g/日以上の群）で男性の結腸がんリスクが高くなり，赤肉の摂取量が多い集団（80 g/日以上）で女性の結腸がんのリスクが高くなることが報告されている89)．赤肉には，うつ病と関連する亜鉛88)やビタミンB1214)など，健康維持にとって有用な成分もたくさん含まれているので，ほどほどの摂取がよいと考えられる．オーストラリアのガイドラインでは，1日あたり65 g（最大455 g/週）の赤肉摂取を推奨しているので，参考になる量である58)．
いくつかの先行研究が，血清中25-hydroxy-vitamin D（25［OH］D）の低濃度と気分障害・うつ病の頻度増加の関連を示してきた．最近の観察研究の系統的レビューおよびメタ解析によると，ビタミンD不足があるとうつ病リスクが上昇することが示されている3)．しかし，ランダム化比較試験の結果が示されていないのでビタミンDがうつ病の予防と治療に役立つかどうかはわからない．ビタミンDの生合成には日光浴が必要なので，日光にあたらない生活をしている人では注意が必要かもしれない．さまざまな理由で日光浴が制限される人や肌の色が黒い人は，ビタミンDサプリメントを摂取してもよいかもしれない．
心血管疾患，メタボリック症候群，II型糖尿病の患者がうつ病に罹患しやすいことはよく知られている．II型糖尿病患者では健康的な食パターンによってうつ病リスクが低下することが報告されている21)．冠動脈疾患に伴ううつ病は不良な予後にも関連し，急性冠症候群後のうつ病では血漿中ω3系脂肪酸が低下している24)．こうした患者に対応するときは，食事内容を確認して是正することが求められる．
おわりに
食生活のメンタルヘルスへの影響は当人だけではない．大規模コホート研究によると，妊婦の不健康な食事や出生後の不健康な食事への曝露が，子のメンタルヘルスに悪影響を及ぼすことがわかっている34)85)．人生早期における栄養の役割，そして栄養という外因子が世代を超えて健康に及ぼすエピジェネティックなメカニズムを理解することは，メンタルヘルスのみならず慢性的な生活習慣病への対策を検討するうえでも重要である．今後この領域の研究で求められることは，メンタルヘルス向上につながる食・栄養介入を確立・推奨していくための大規模ランダム化比較試験である．
米国では，生活習慣病に対する予防医学的な新しいアプローチとしてOrnish Lifestyle Medicine61)が注目を浴びている．その構成要素は栄養，ストレスマネジメント，運動，愛情・社会的サポートである．栄養については，楽しく，生きる喜びを感じながら食べることを勧めている．主な内容としては，加工食品を避けて自然食品を摂取すること，健康的な脂肪（魚油，亜麻仁油，ナッツ，種子）を1日4 g摂取すること，植物性たんぱくを摂取すること，食塩を制限すること，カフェインを制限することを強調している．そして必要に応じて医師のアドバイスのもと，マルチビタミン，微量元素，魚油などのサプリメントを少量補うことについても推奨している．生活習慣病とメンタルヘルスは共通点が多い．われわれもOrnish博士から多くを学ぶことができる．
最後に，食・栄養のメンタルヘルスに対する好ましい効果というのは，1つの特定栄養素・1つの食品によるものというよりは，さまざまな食品の異なる栄養素の共同作用に基づくものであることを，われわれは心にとめておかなければいけない．現時点において食・栄養介入が従来の向精神薬や精神療法に取って代わるほど強力であるというエビデンスがないこともわきまえておく必要がある．まずは，メンタルヘルスを含む健康増進のために食生活を見直し，適度な運動を行い，喫煙や飲酒などの習慣を減らすことをめざしたい．不幸にして精神障害を患った場合には，従来の治療法に加えて食・栄養介入を補助的に用いるということが現実的な対応であろう（図2）．
編注：編集委員会からの依頼による総説論文である．
利益相反
松岡は国際栄養精神医学会（ISNPR）の副代表である．その他，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
1) Akbaraly, T., Brunner, E., Ferrie, J., et al.: Dietary pattern and depressive symptoms in middle age. Br J Psychiatry, 195; 408-413, 2009
2) Akbaraly, T.N., Sabia, S., Shipley, M.J., et al.: Adherence to healthy dietary guidelines and future depressive symptoms: evidence for sex differentials in the Whitehall II study. Am J Clin Nutr, 97 (2); 419-427, 2013
3) Anglin, R.E.S., Samaan, Z., Walter, S.D., et al.: Vitamin D deficiency and depression in adults: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry, 202 (2); 100-107, 2013
4) Aune, D., Chan, D.S., Lau, R., et al.: Dietary fibre, whole grains, and risk of colorectal cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ, 343; d6617, 2011
5) Baines, S., Powers, J., Brown, W.J.: How does the health and well-being of young Australian vegetarian and semi-vegetarian women compare with non-vegetarions? Public Health Nutr, 10 (5); 436-442, 2007
6) Beilharz, J.E., Maniam, J., Morris, M.J.: Short exposure to a diet rich in both fat and sugar or sugar alone impairs place, but not object recognition memory in rats. Brain Behav Immun, 37; 134-141, 2014
7) Berk, M., Williams, L.J., Jacka, F.N., et al.: So depression is an inflammatory disease, but where does the inflammation come from? BMC Med, 11; 200, 2013
8) Bocchio-Chiavetto, L., Bagnardi, V., Zanardini, R., et al.: Serum and plasma BDNF levels in major depression: a replication study and meta-analyses. World J Biol Psychiatry, 11 (6); 763-773, 2010
9) Bravo, J.A., Forsythe, P., Chew, M.V., et al.: Ingestion of Lactobacillus strain regulates emotional behavior and central GABA receptor expression in a mouse via the vagus nerve. Proc Natl Acad Sci U S A, 108 (38); 16050-16055, 2011
10) Cho, S.J., Lee, J.Y., Hong, J.P., et al.: Mental health service use in a nationwide sample of Korean adults. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 44 (11); 943-951, 2009
11) Chrysohoou, C., Panagiotakos, D.B., Pitsavos, C., et al.: Adherence to the Mediterranean diet attenuates inflammation and coagulation process in healthy adults―The ATTICA study. J Am Coll Cardiol, 44 (1); 152-158, 2004
12) Clarke, G., Grenham, S., Scully, P., et al.: The microbiome-gut-brain axis during early life regulates the hippocampal serotonergic system in a sex-dependent manner. Molecular Psychiatry, 18 (6); 666-673, 2013
13) Coletta, J.M., Bell, S.J., Roman, A.S.: Omega-3 fatty acids and pregnancy. Rev Obstet Gynecol, 3 (4); 163-171, 2010
14) Coppen, A., Bolander-Gouaille, C.: Treatment of depression: time to consider folic acid and vitamin B12. J Psychopharmacol, 19 (1); 59-65, 2005
15) Crumeyrolle-Arias, M., Jaglin, M., Bruneau, A., et al.: Absence of the gut microbiota enhances anxiety-like behavior and neuroendocrine response to acute stress in rats. Psychoneuroendocrinology, 42; 207-217, 2014
16) Cryan, J.F., Dinan, T.G.: Mind-altering microorganisms: the impact of the gut microbiota on brain and behaviour. Nature Reviews Neuroscience, 13 (10); 701-712, 2012
17) Dash, S., Clarke, G., Berk, M., et al.: The gut microbiome and diet in psychiatry: focus on depression. Curr Opin Psychiatry, 28 (1); 1-6, 2015
18) de Munter, J.S., Hu, F.B., Spiegelman, D., et al.: Whole grain, bran, and germ intake and risk of type 2 diabetes: a prospective cohort study and systematic review. PLoS Med, 4 (8); e261, 2007
19) Del Chierico, F., Vernocchi, P., Dallapiccola, B., et al.: Mediterranean diet and health: food effects on gut microbiota and disease control. Int J Mol Sci, 15 (7); 11678-11699, 2014
20) Desbonnet, L., Garrett, L., Clarke, G., et al.: Effects of the probiotic bifidobacterium infantis in the maternal separation model of depression. Neuroscience, 170 (4); 1179-1188, 2010
21) Dipnall, J.F., Pasco, J.A., Meyer, D., et al.: The association between dietary patterns, diabetes and depression. J Affect Disord, 174; 215-224, 2015
22) Estruch, R., Ros, E., Salas-Salvadó, J., et al.: Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. New Engl J Med, 368 (14); 1279-1290, 2013
23) Foster, J.A., Neufeld, K.A.M.: Gut-brain: how the microbiome influences anxiety and depression. Trends Neurosci, 36 (5); 305-312, 2013
24) Frasure-Smith, N., Lesperance, F., Julien, P.: Major depression is associated with lower omega-3 fatty acid levels in patients with recent acute coronary syndromes. Biol Psychiatry, 55 (9); 891-896, 2004
25) Fung, T.T., Rimm, E.B., Spiegelman, D., et al.: Association between dietary patterns and plasma biomarkers of obesity and cardiovascular disease risk. Am J Clin Nutr, 73 (1); 61-67, 2001
26) Gomez-Pinilla, F.: Brain foods: the effects of nutrients on brain function. Nat Rev Neurosci, 9 (7); 568-578, 2008
27) Grosso, G., Pajak, A., Marventano, S., et al.: Role of omega-3 fatty acids in the treatment of depressive disorders: a comprehensive meta-analysis of randomized clinical trials. PloS One, 9 (5); e96905, 2014
28) Huang, T., Xu, M., Lee, A., et al.: Consumption of whole grains and cereal fiber and total and cause-specific mortality: prospective analysis of 367,442 individuals. BMC Med, 13; 59, 2015
29) Jacka, F.N., Overland, S., Stewart, R., et al.: Association between magnesium intake and depression and anxiety in community-dwelling adults: the Hordaland Health Study. Aust N Z J Psychiatry, 43 (1); 45-52, 2009
30) Jacka, F., Kremer, P., Leslie, E., et al.: Associations between diet quality and depressed mood in adolescents: results from the Healthy Neighbourhoods study. Aust N Z J Psychiatry, 44; 435-442, 2010
31) Jacka, F., Mykletun, A., Berk, M., et al.: The association between habitual diet quality and the common mental disorders in community-dwelling adults: the Hordaland Health study. Psychosom Med, 73; 483-490, 2011
32) Jacka, F.N., Maes, M., Pasco, J.A., et al.: Nutrient intakes and the common mental disorders in women. J Affect Disord, 141 (1); 79-85, 2012
33) Jacka, F.N., Pasco, J.A., Williams, L.J., et al.: Red meat consumption and mood and anxiety disorders. Psychother Psychosom, 81 (3); 196-198, 2012
34) Jacka, F.N., Ystrom, E., Brantsaeter, A.L., et al.: Maternal and early postnatal nutrition and mental health of offspring by age 5 years: a prospective cohort study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 52; 1038-1047, 2013
35) Jacka, F.N., Cherbuin, N., Anstey, K.J., et al.: Dietary patterns and depressive symptoms over time: examining the relationships with socioeconomic position, health behaviours and cardiovascular risk. PloS One, 9 (1); e87657, 2014
36) Jacka, F.N., Sacks, G., Berk, M., et al.: Food policies for physical and mental health. BMC Psychiatry, 14; 132, 2014
37) Kim, J.M., Stewart, R., Kim, S.W., et al.: Predictive value of folate, vitamin B12 and homocysteine levels in late-life depression. Br J Psychiatry, 192 (4); 268-274, 2008
38) Kris-Etherton, P.M., Harris, W.S., Appel, L.J.: Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. Circulation, 106 (21); 2747-2757, 2002
39) Lai, J.S., Hiles, S., Bisquera, A., et al.: A systematic review and meta-analysis of dietary patterns and depression in community-dwelling adults. Am J Clin Nutr, 99 (1); 181-197, 2013
40) Larsson, C.L., Klock, K.S., Astrom, A.N., et al.: Lifestyle-related characteristics of young low-meat consumers and omnivores in Sweden and Norway. J Adolesc Health, 31 (2); 190-198, 2002
41) Lin, P.Y., Mischoulon, D., Freeman, M.P., et al.: Are omega-3 fatty acids antidepressants or just mood-improving agents? The effect depends upon diagnosis, supplement preparation, and severity of depression. Mol Psychiatry, 17 (12): 1161-1163; author reply 3-7, 2012
42) Logan, A.C., Jacka, F.N.: Nutritional psychiatry research: an emerging discipline and its intersection with global urbanization, environmental challenges and the evolutionary mismatch. J Physiol Anthropol, 33; 22, 2014
43) Lopez-Garcia, E., Schulze, M., Fung, T., et al.: Major dietary patterns are related to plasma concentrations of markers of inflammation and endothelial dysfunction. Am J Clin Nutr, 80; 1029-1035, 2004
44) Lucas, M., Chocano-Bedoya, P., Schulze, M.B., et al.: Inflammatory dietary pattern and risk of depression among women. Brain Behav Immun, 36; 46-53, 2014
45) Lurie, I., Yang, Y.X., Haynes, K., et al.: Antibiotic exposure and the risk for depression, anxiety, or psychosis: a nested case-control study. J Clin Psychiatry, 76 (11); 1522-1528, 2015
46) Maes, M., Kubera, M., Leunis, J.C., et al.: Increased IgA and IgM responses against gut commensals in chronic depression: further evidence for increa-sed bacterial translocation or leaky gut. J Affect Disord, 141 (1); 55-62, 2012
47) Martins, J.G., Bentsen, H., Puri, B.K.: Eicosapentaenoic acid appears to be the key omega-3 fatty acid component associated with efficacy in major depressive disorder: a critique of Bloch and Hannestad and updated meta-analysis. Mol Psychiatry, 17 (12): 1144-1149; discussion 63-67, 2012
48) Mellen, P.B., Walsh, T.F., Herrington, D.M.: Whole grain intake and cardiovascular disease: a meta-analysis. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 18 (4); 283-290, 2008
49) Mello, B.S.F., Monte, A.S., McIntyre, R.S., et al.: Effects of doxycycline on depressive-like behavior in mice after lipopolysaccharide (LPS) administration. J Psychiatr Res, 47 (10); 1521-1529, 2013
50) Messaoudi, M., Lalonde, R., Violle, N., et al.: Assessment of psychotropic-like properties of a probiotic formulation (Lactobacillus helveticus R0052 and Bifidobacterium longum R0175) in rats and human subjects. Br J Nutr, 105 (5); 755-764, 2011
51) Molina-Hernandez, M., Tellez-Alcantara, N.P., Perez-Garcia, J., et al.: Antidepressant-like actions of minocycline combined with several glutamate antagonists. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 32 (2); 380-386, 2008
52) Moreira, A.P., Texeira, T.F., Ferreira, A.B., et al.: Influence of a high-fat diet on gut microbiota, intestinal permeability and metabolic endotoxaemia. Br J Nutr, 108 (5); 801-809, 2012
53) Moylan, S., Berk, M., Dean, O.M., et al.: Oxidative & nitrosative stress in depression: why so much stress? Neurosci Biobeha Rev, 45; 46-62, 2014
54) Murakami, K., Mizoue, T., Sasaki, S., et al.: Dietary intake of folate, other B vitamins, and [omega]-3 polyunsaturated fatty acids in relation to depressive symptoms in Japanese adults. Nutrition, 24 (2); 140-147, 2008
55) Naganuma, Y., Tachimori, H., Kawakami, N., et al.: Twelve-month use of mental health services in four areas in Japan: findings from the World Mental Health Japan Survey 2002-2003. Psychiatry Clin Neurosci, 60 (2); 240-248, 2006
56) Nanri, A., Kimura, Y., Matsushita, Y., et al.: Dietary patterns and depressive symptoms among Japanese men and women. Eur J Clin Nutr, 64 (8); 832-839, 2010
57) Nanri, A., Hayabuchi, H., Ohta, M., et al.: Serum Folate and Depressive Symptoms Among Japanese Men and Women: A Cross-Sectional and Prospective Study. Psychiatry Res, 200 (2-3); 349-353, 2012
58) National Health and Research Council: The Australian Dietary Guidelines. Providing the scientific evidence for healthier Australian diets. 2013 (ISBN online: 1864965754)
59) Ng, F., Berk, M., Dean, O., et al.: Oxidative stress in psychiatric disorders: evidence base and therapeutic implications. Int J Neuropsychopharmacol, 11 (6); 851-876, 2008
60) Opie, R.S., Itsiopoulos, C., Parletta, N., et al.: Dietary recommendations for the prevention of depression. Nutr Neurosci, 2015 [Epub ahead of print]
61) Ornish Lifestyle Medicine (https://www.ornish.com/) (参照2016-10-27)
62) Parletta, N., Milte, C.M., Meyer, B.J.: Nutritional modulation of cognitive function and mental health. J Nutr Biochem, 24 (5); 725-743, 2013
63) Pasco, J., Nicholson, G., Williams, L., et al.: Association of high-sensitivity C-reactive protein with de novo major depression. Br J Psychiatry, 197; 372-377, 2010
64) Paul, R.T., McDonnell, A.P., Kelly, C.B.: Folic acid: neurochemistry, metabolism and relationship to depression. Hum Psychopharmacol, 19 (7); 477-488, 2004
65) Psaltopoulou, T., Sergentanis, T.N., Panagiotakos, D.B., et al.: Mediterranean diet, stroke, cognitive impairment, and depression: A meta-analysis. Ann Neurol, 74 (4); 580-591, 2013
66) Rapaport, M.H., Nierenberg, A.A., Schettler, P.J., et al.: Inflammation as a predictive biomarker for response to omega-3 fatty acids in major depressive disorder: a proof-of-concept study. Mol Psychiatry, 21; 71-79, 2016
67) Rienks, J., Dobson, A.J., Mishra, G.D.: Mediterranean dietary pattern and prevalence and incidence of depressive symptoms in mid-aged women: results from a large community-based prospective study. Eur J Clin Nutr, 67 (1); 75-82, 2013
68) Romijn, A.R., Rucklidge, J.J.: Systematic review of evidence to support the theory of psychobiotics. Nutr Rev, 73 (10); 675-693, 2015
69) Ross, A.P., Bartness, T.J., Mielke, J.G., et al.: A high fructose diet impairs spatial memory in male rats. Neurobiol Learn Mem, 92 (3); 410-416, 2009
70) Ruusunen, A., Lehto, S.M., Mursu, J., et al.: Dietary patterns are associated with the prevalence of elevated depressive symptoms and the risk of getting a hospital discharge diagnosis of depression in middle-aged or older Finnish men. J Affect Disord, 159; 1-6, 2014
71) Sanchez-Villegas, A., Delgado-Rodriguez, M., Alonso, A., et al.: Association of the mediterranean dietary pattern with the incidence of depression: the Seguimiento Universidad de Navarra/University of Navarra Follow-up (SUN) Cohort. Arch Gen Psychiatry, 66 (10); 1090-1098, 2009
72) Sanchez-Villegas, A., Galbete, C., Martinez-Gonzalez, M.A., et al.: The effect of the Mediterranean diet on plasma brain-derived neurotrophic factor (BDNF) levels: the PREDIMED-NAVARRA randomized trial. Nutr Neurosci, 14 (5); 195-201, 2011
73) Sanchez-Villegas, A., Verberne, L., De Irala, J., et al.: Dietary fat intake and the risk of depression: the SUN Project. PLoS One, 6 (1); e16268, 2011
74) Sanchez-Villegas, A., Toledo, E., de Irala, J., et al.: Fast-food and commercial baked goods consumption and the risk of depression. Public Health Nutr, 15; 424-432, 2012
75) Sanchez-Villegas, A., Martinez-Gonzalez, M.A., Estruch, R., et al.: Mediterranean dietary pattern and depression: the PREDIMED randomized trial. BMC Med, 11; 208, 2013
76) Sanchez-Villegas, A., Ruiz-Canela, M., de la Fuente-Arrillaga, C., et al.: Dietary inflammatory index, cardiometabolic conditions and depression in the Seguimiento Universidad de Navarra cohort study. Br J Nutr, 114 (9); 1471-1479, 2015
77) Sanhueza, C., Ryan, L., Foxcroft, D.R.: Diet and the risk of unipolar depression in adults: systematic review of cohort studies. J Hum Nutr Diet, 26 (1); 56-70, 2013
78) Sarris, J., Logan, A.C., Akbaraly, T.N., et al.: Nutritional medicine as mainstream in psychiatry. Lancet Psychiatry, 2; 271-274, 2015
79) Sarris, J., Logan, A.C., Akbaraly, T.N., et al.: International Society for Nutritional Psychiatry Research consensus position statement: nutritional medicine in modern psychiatry. World Psychiatry, 14 (3); 370-371, 2015
80) Sarris, J., Murphy, J., Mischoulon, D., et al.: Adjunctive nutraceuticals for depression: a systematic review and meta-analyses. Am J Psychiatry, 173; 575-587, 2016
81) Scheppach, W., Luehrs, H., Menzel, T.: Beneficial health effects of low-digestible carbohydrate consumption. Br J Nutr, 85; S23-30, 2001
82) Selhub, E.M., Logan, A.C., Bested, A.C.: Fermented foods, microbiota, and mental health: ancient practice meets nutritional psychiatry. J Physiol Anthropol, 33; 2, 2014
83) Simopoulos, A.P.: Evolutionary aspects of diet: the omega-6/omega-3 ratio and the brain. Mol Neurobiol, 44 (2); 203-215, 2011
84) Sontrop, J., Campbell, M.K.: Omega-3 polyunsaturated fatty acids and depression: a review of the evidence and a methodological critique. Prev Med, 42 (1); 4-13, 2006
85) Steenweg-de Graaff, J., Tiemeier, H., Steegers―Theunissen, R.P.M., et al.: Maternal dietary patterns during pregnancy and child internalising and externalising problems. The Generation R Study. Clin Nutr, 33 (1); 115-121, 2014
86) Su, K.P., Lai, H.C., Yang, H.T., et al.: Omega-3 fatty acids in the prevention of interferon-alpha-induced depression: results from a randomized, controlled trial. Biol Psychiatry, 76; 559-566, 2014
87) Su, K.P., Matsuoka, Y., Pae, C.U.: Omega-3 polyunsaturated fatty acids in prevention of mood and anxiety disorders. Clin Psychopharmacol Neurosci, 13 (2); 129-137, 2015
88) Swardfager, W., Herrmann, N., Mazereeuw, G., et al.: Zinc in depression: a meta-analysis. Biol Psychiatry, 74 (12); 872-878, 2013
89) Takachi, R., Tsubono, Y., Baba, K., et al.: Red meat intake may increase the risk of colon cancer in Japanese, a population with relatively low red meat consumption. Asia Pac J Clin Nutr, 20 (4); 603-612, 2011
90) Thornicroft, G.: Most people with mental illness are not treated. Lancet, 370 (9590); 807-808, 2007
91) Tillisch, K., Labus, J., Kilpatrick, L., et al.: Consumption of fermented milk product with probiotic modulates brain activity. Gastroenterology, 144 (7); 1394-1401, 401 e1-4, 2013
92) Timonen, M., Horrobin, D., Jokelainen, J., et al.: Fish consumption and depression: the Northern Finland 1966 birth cohort study. J Affect Disord, 82 (3); 447-452, 2004
93) Tolmunen, T., Voutilainen, S., Hintikka, J., et al.: Dietary folate and depressive symptoms are associated in middle-aged Finnish men. J Nutr, 133 (10); 3233-3236, 2003
94) Tolmunen, T., Hintikka, J., Ruusunen, A., et al.: Dietary folate and the risk of depression in Finnish middle-aged men. A prospective follow-up study. Psychother Psychosom, 73 (6); 334-339, 2004
95) Valls-Pedret, C., Sala-Vila, A., Serra-Mir, M., et al.: Mediterranean diet and age-related cognitive decline: A randomized clinical trial. JAMA Intern Med, 175; 1094-1103, 2015
96) Watanabe, H., Ishida, S., Konno, Y., et al.: Impact of dietary folate intake on depressive symptoms in young women of reproductive age. J Midwifery Womens Health, 57 (1); 43-48, 2012
97) Whiteford, H.A., Degenhardt, L., Rehm, J., et al.: Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 382 (9904); 1575-1586, 2013
98) Wu, G.D., Chen, J., Hoffmann, C., et al.: Linking Long-Term Dietary Patterns with Gut Microbial Enterotypes. Science, 334 (6052); 105-108, 2011
99) Yoshikawa, E., Nishi, D., Matsuoka, Y.: Fish consumption and resilience to depression in Japanese company workers: a cross-sectional study. Lipids Health Dis, 14; 51, 2015
