はじめに
 2016年7月に起きた相模原障害者施設殺傷事件の「検証及び再発防止策検討チーム」による報告書5)では，『精神保健福祉法』第23条に基づく警察官通報から措置診察や措置入院に至る割合に地方自治体間でばらつきがみられること，措置診察や措置入院の判断のチェックポイントや手続きが明らかでないこと，措置入院の解除後も患者が医療などの支援を継続的に受けられるような仕組みの整備が必要であることなどの問題点が指摘された．
 これらの指摘を受けて，2018年3月27日に「措置入院の運用に関するガイドライン」（以下，措置運用ガイドライン）2)と「地方公共団体による精神障害者の退院後支援に関するガイドライン」（以下，退院後支援ガイドライン）3)が厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長より通知された．措置運用ガイドラインは，全国の地方公共団体が措置入院の運用を適切に行えるよう，同法における通報などのなかでも特に件数の多い警察官通報を契機とした措置入院に関する標準的な手続きを整理する目的で作成された．また，退院後支援ガイドラインは，入院形態を問わず，可能な範囲で積極的に各自治体が中心となって退院後支援を進められるよう，現行法下で実施可能な退院後支援の具体的な手順を整理するとともに，退院後にどこの地域で生活しても医療，福祉，介護，就労支援などの包括的な支援を継続的かつ確実に受けられるようにすることを目的として作成された．
 しかしながら，これら2つのガイドラインが通知されてから，精神科臨床の現場にどのような影響がもたらされたかについてはこれまで検証されていない．そこで，日本精神神経学会（以下，本学会）の精神保健福祉法委員会（以下，本委員会）は，これら2つのガイドラインが精神科臨床の現場にもたらした影響を明らかにするために本学会会員の精神保健指定医（以下，指定医）を対象とするアンケート調査を行った．

I．対象と方法
1．対象
 調査開始に先立って本学会のメーリングリスト，および公式ホームページを通じて，本学会の会員18,625名（2020年8月時点）に対し，2020年8月と同10月の2期に分けて，本調査に協力する精神科医の募集を行った．調査協力の意向を示した者に無記名式調査票を郵送し，同12月末までに郵送にて有効回答が得られた者のうち，指定医資格をもつ者を本調査の対象とした．

2．調査内容
 調査票の設問はガイドラインからヒントを得て作成し，全部で21問から成るが，今回はこのうち20問を検討対象とした（表1）．設問（1）～（5）では回答者の属性について，設問（6），（7）では2018年3月に措置運用ガイドラインならびに退院後支援ガイドラインが通知されてからの回答者の措置入院への関与について，設問（8）～（14）では回答者の措置運用ガイドラインの運用について，設問（15）～（19）は回答者の退院後支援ガイドラインの運用について多肢選択方式で回答を求め，設問（20）では措置運用ガイドラインと退院後支援ガイドラインに関する意見を自由記載形式で回答を求めた．
 なお，設問（10）～（13）では，本委員会が2018年に行った「措置入院制度に対する精神保健指定医の意識に関するアンケート調査」4)（以下，前回調査）とおおむね同じ趣旨の質問を行い，設問（17）では支援の利用が継続されなかった場合の方策として退院後支援ガイドラインに示されている4つの対処法である「通院先医療機関から本人の居所に電話連絡を入れる（以下，本人への電話）」「通院先医療機関の看護師が精神科訪問看護・指導を実施する（以下，通院先医療機関の訪問看護・指導の実施）」「通院先医療機関が自治体に連絡し，自治体職員の訪問を促す（以下，自治体職員への訪問促し）」「家族その他の支援者や関係機関に照会を行う（以下，家族などへの照会）」を実施しているかについて質問した．

3．解析方法
 全設問で単純集計を行った．設問（10）と設問（14）については指定医の実践経験の差が結果に影響をもたらしうることを考慮して，指定医取得後の経過年数を1～5年，6～10年，11～15年，16～20年，21～25年，26年以上の6群に分けて集計したうえで，Kruskal-Wallis検定による群間比較を行い，統計学的に有意な差がみられた場合にはSteel-Dwass検定による多重比較を行った．統計解析にはEZR（version 1.55）1)を用いた．

4．倫理的配慮
 本調査の実施に際して本学会の倫理委員会の承認を得た．本調査では年齢，性別，指定医取得後の経過年数，主たる勤務先の所在する都道府県，主たる勤務先の種別以外の回答者の特定につながるような個人情報の収集は行わなかった．

表1

II．結果
 調査開始前に431名が調査協力の意向を示し，329名から調査票が返送された（回収率76.3%，会員全体の1.8%）．このうち設問（3）にて指定医取得後の年数が0年，あるいは無回答・無効回答であった16名を除外した313名（95.1%）を本調査の検討対象とした．

1．回答者の属性（表2）
 回答者の年齢は40～49歳（103名，32.9%）と50～59歳（100名，31.9%）が多く，平均年齢は51.8歳（標準偏差10.1）であった．性別は男性が253名（80.8%），女性が59名（18.8%）であった．主たる勤務先の所在地は関東地方（本学会の区分による）が114名（36.4%）と最も多く，主たる勤務地の種別は精神科病院が162名（51.8%）と最も多かった．

2．措置入院への関与（図1）
 2018年3月以降に措置診察にかかわったのは277名（88.5%）であった．また主治医として措置入院患者の診察にかかわったのは164名（52.4%）であった．

3．措置運用ガイドラインに関する設問（図2）
1）措置入院の運用について
 措置運用ガイドラインの導入によって措置入院の運用が変わったかについて「そう思う」，あるいは「どちらかといえばそう思う」と回答した者は119名（38.0%）であった．
2）措置診察について
 措置診察の依頼があれば「原則として依頼を受ける」，あるいは「できるだけ依頼を受ける」と回答した者は295名（94.2%）であった．
 実際に措置診察にかかわったことがある指定医277名のうち，措置診察時に要措置としなければいけないようなプレッシャーが「ある」，あるいは「どちらかといえばある」と回答した者は121名（43.7%），「ない」，あるいは「どちらかといえばない」と回答した者は154名（55.6%）であった．指定医取得後の経過年数別に集計したものを図3に示す．指定医取得後の年数によって，要措置としなければいけないようなプレッシャーの有無に有意差が認められ（P=0.03，Kruskal-Wallis検定），指定医取得後の年数が1～5年の者は21～25年の者（P=0.04，Steel-Dwass検定），および26年以上の者（P=0.03，同）より有意にプレッシャーを感じていた．
 措置入院の要件を満たし，かつ医療保護入院に関する家族などの同意を確実に得られそうな場合，「措置入院」，あるいは「状況によるが，どちらかといえば措置入院」と回答した者は257名（82.1%）であった．
3）措置解除について
 主治医として措置入院患者にかかわった164名のうち，措置入院の解除を判断する際に「全例」で，あるいは「ケースに応じて」院内での話し合いを行っていると回答した者は139名（84.8%）であった．また，この話し合いに必須なメンバーとして家族（94名，57.3%）を挙げた者が最も多く，その次に保健所（56名，34.1%）が多かった．
4）その他
 指定医の新規・更新時の研修以外に措置入院の判断に焦点を当てた実践的な研修（事例を用いたグループワークなど）が必要であると回答した者は227名（72.5%）であった．指定医取得後の年数別に集計したところ，指定医取得後の経験年数による有意差はみられなかった（図4，Kruskal-Wallis検定）．

4．退院後支援ガイドラインに関する設問（図5）
 退院後支援ガイドラインが現場に浸透しているかどうかの質問では，「関与していないのでわからない」と無回答・無効回答を除いた275名のうち，「そう思う」あるいは「どちらかといえばそう思う」と回答した者は112名（40.7%）であった．主治医として措置入院患者にかかわった164名のうち，退院後支援ガイドラインによって退院後支援がしやすくなったかどうかの質問に「そう思う」あるいは「どちらかといえばそう思う」と回答した者は66名（40.2%）であった．
 主治医として措置入院患者にかかわった164名のうち，本ガイドラインの公表後に退院後支援に関する院内・院外関係者との話し合いが増えたと72名（43.9%）が，変わらないと88名（53.7%）が回答した．退院後支援に関する業務上の負担が増えたと64名（39.0%）が，変わらないと94名（57.3%）が回答した．
 退院後に通院先の外来を受診しないなど，必要な医療などの支援の利用が継続されなかった場合の対処法について，本人への電話，通院先医療機関の訪問看護・指導の実施，自治体職員の訪問促し，家族などへの照会のいずれもケースに応じて行うと答える者が最も多かった．

5．措置運用ガイドライン，および退院後支援ガイドラインに関する意見
 自由記載方式で収集された意見のうち，退院後支援ガイドラインの対象者が退院後支援に同意した者に限定されていることを問題視する意見が21件と最も多く，本調査を通して初めてガイドラインの存在を知ったという意見が8件とその次に多かった．この他に重要と思われる少数意見は以下の通りである．
 ・被通報者が外国人の場合の対応や新型コロナウイルス感染症などの感染症対策を組み入れたガイドラインが必要である
 ・措置入院や措置入院の解除の具体的な基準を示してほしい
 ・退院後支援の調整のために入院期間が延びることが懸念される
 ・退院後の支援が通所サービスのみである場合に支援側の窓口が不明瞭になる
 ・退院後支援を進めるうえで診療報酬の強化が必要である

表2

図1

図2

図3

図4

図5

III．考察
1．措置入院の運用の変化
 本調査では措置運用ガイドラインによって措置入院の運用が変わったと38.0%が回答しており，標準的な運用を明文化したことの影響があったと考えられた．また運用は変わっていないという回答が58.1%であったが，精神科医が最もかかわると思われる措置診察の部分では，本ガイドラインに基づく運用と従来のそれとで大きな変更がなく，精神科医には運用が変わったという実感がしづらかったことが一因にあるかもしれない．

2．措置診察における判断
 措置入院の要件を満たし，かつ医療保護入院に関する家族などの同意が確実に得られそうな場合に，本調査では指定医の82.1%が措置入院を選択した．『精神保健福祉法詳解（五訂）』6)では「措置症状が認められるものについては措置入院によることが原則であり，措置入院の手続きが実施可能であるにもかかわらず，あえて家族の同意を求めるなど，ことさらに医療保護入院に誘導するような取り扱いは避けるべきである」と記載され，それに沿った判断を行う指定医が多いといえる．これより措置症状を満たし措置入院の要件を満たせば医療保護入院が可能であっても措置入院とする，というコンセンサスが得られたといえるかもしれない．

3．措置診察における心理的な影響
 指定医の43.7%が措置診察で要措置としなければいけないようなプレッシャーを感じていること，また，指定医取得後1～5年の指定医はプレッシャーを感じる傾向が強く，21年以上の経験を有する指定医より有意にプレッシャーを感じていることが示された．
 本調査では具体的なプレッシャーの内容については調査していないが，例えば，通報対象となった行為が実際にあり，しかも警察や自治体が入院を必要と考えている場合，警察や自治体の思惑に反して「措置不要」の判断を下すことにはプレッシャーを感じるであろう．また措置不要と判断した後に自傷・他害行為が起きた場合を想定して，措置診察に対する道義的責任が問われるのではないかという不安がプレッシャーに転じるかもしれない．措置運用ガイドラインには措置診察における具体的な指針が含まれなかったが，例えば要措置となる基準を作成したり，措置診察における指定医の判断責任の範囲を明確にすることは措置診察を行う指定医の心理的な負担を軽減させうるだろう．

4．実践的な研修の必要性
 最近は措置入院の判断に焦点を当てた実践的な研修がみられるようになった．しかし，本調査を行った時期は，指定医の新規申請あるいは更新申請における集合研修には事例検討が含まれるものの，基本的には講義主体の研修が行われていた．本調査では回答者の72.5%が実践的な研修が必要だという結果であったが，前述のように措置診察で要措置としなければいけないようなプレッシャーを感じる者は少なくなく，措置入院の判断に関する指導を受けたり，他の指定医と意見交換する場のニーズが高いものと思われる．

5．措置入院の解除に向けた話し合い
 措置入院の解除の判断の際に，主治医として措置入院患者の診察にかかわった者の84.8%が院内の話し合いを全例ないしケースに応じて行うと回答していた．これは多職種からの情報を得たうえで，指定医が最終的に措置解除を判断することが主流になりつつあることを示しているのかもしれない．
 また，その院内の話し合いには家族，保健所の順に参加を必須とする回答が多く，措置解除後の支援におけるかかわりで家族や保健所への期待が大きいことがうかがえる．

6．精神科医からみた退院後支援
 退院後支援ガイドラインが臨床現場に浸透していると40.7%が回答し，また，退院後支援ガイドラインにより退院後支援がしやすくなったと40.2%が回答していることから，退院後支援ガイドラインが臨床現場で活用されていると考えられる．この理由に，退院後支援までの具体的な手順が退院後支援ガイドラインで示されたことによって，支援にかかわる関係者の役割が明確になり，顔の見える連携を構築しやすくなったことなどが考えられる．退院可能でもやむなく長期入院となっていたり，居住や支援がないために退院困難となっているような者に対して退院後支援ガイドラインを積極的に活用し，地域生活への移行がさらに進むことが期待される．

7．治療中断のリスクがある患者への退院後支援
 設問（20）で収集した意見のなかで，病識が不十分で治療中断のリスクが高い者は退院後支援ガイドラインの対象に含まれず，退院後支援に同意した者に対象を限定したことへの懸念を示すものが多かった．確かに治療中断のリスクが高い者への退院後支援は重要な課題である．そこで退院後支援の実態，例えば退院後支援を行っている患者がどの程度いるのか，退院後支援が必要と判断されても拒否する患者がどの程度いるのか，本人の拒否などで退院後支援が行えない場合に再入院となる患者はどの程度いるのか，また，自治体ごとで退院後支援の取り組みに差があるのか，などの把握を行ったうえで，治療中断のリスクが高い者も含めた退院後支援のあり方を模索していくことが必要である．

8．退院後支援に関する業務
 退院後支援に関する業務の負担が退院後支援ガイドラインの公表後に増えたと39.0%が回答した．退院後支援に向けた関係者との話し合いや書類作成の頻度の増加が業務の負担を増やす一因となった可能性がある．しかし一方で57.3%が負担に変わりがないと回答していた．これには，実際に業務の負担が増えなかった以外に，退院後支援の対象者が少なかった，すでに業務調整が奏功して負担が増えなかったなどといった背景があるかもしれず，退院後支援が精神科医への負担となりうるのかを本調査で判断することは難しい．ただし，精神科医の負担が増えることによる退院後支援の停滞は避けなければならず，話し合いの効率化や書類作成のタスクシフトなどの業務軽減策を必要に応じて検討する必要はある．

9．退院後支援の利用が継続されなかった場合の対応
 退院後支援が中断された場合の対処法は，ケースに応じて検討する者が多かった．「本人への電話」「家族などへの照会」を全例で行うと回答したのはそれぞれ21.3%，20.1%であるのに対し，「通院先医療機関の訪問看護・指導の実施」「自治体職員への訪問促し」を全例で行うと回答したのはそれぞれ3.0%，9.1%と少なかった．一方で「本人への電話」「自治体職員への訪問促し」「家族などへの照会」を行わないと回答したのはそれぞれ18.9%，12.2%，8.5%であったが，「通院先医療機関の訪問看護・指導の実施」を行わないと回答したのは28.0%と多かった．これらの結果から，退院後支援が中断された場合，直接会って対応するより，電話や家族や支援者などと情報共有するような対応が選択されているように思われる．推測になるが，訪問時に精神症状が悪化していた場合の対応の難しさや訪問にかかるコストなどの問題が背景にあるかもしれない．

おわりに
 2つのガイドラインを通して措置入院制度の運用や退院後支援の手順を明文化したことは，システムの標準化という点で意義が大きかった．本調査ではこれらのガイドラインが現場に与えた影響の一部を明らかにしたに過ぎず，例えば，ガイドラインによって通報件数や措置診察の実施状況，措置診察における判断，再入院率がどのように変化したか，などは不明である．多面的な視点からガイドラインを見直すことも必要である．これらのフィードバックをもとに措置入院制度の運用や退院後支援の地域差がなくなるとともに，さらに適正化されていくことが期待される．
 措置運用ならびに退院後支援ガイドラインに関する精神科医の意識調査はこれまで行われたことがなく，これらに関連した知見が得られたことから有意義な調査であったと考える．しかし，本調査には次のような限界がある．本調査の回答数は本学会の会員数の1.8%ときわめて少なかった．そして措置診察の依頼があれば受けるという指定医が94.2%を占め，措置入院の実務経験者が多く参加した可能性があり，選択バイアスの影響が避けられない．また一部の設問では言葉を定義付けなかったため，回答者の解釈に影響を与えた可能性がある．さらに調査開始から時間が経過してからの報告であり，現状と合わない部分があるかもしれない．

 利益相反
 稲垣　中：原稿料　IQVIAサービシーズジャパン株式会社，ヴィアトリス製薬株式会社，研究費・助成金　大塚製薬株式会社，塩野義製薬合同会社，大日本住友製薬株式会社（現・住友ファーマ株式会社），武田薬品工業株式会社，Meiji Seikaファルマ株式会社，ヤンセンファーマ株式会社の6社より提供された資金により運営されている研究プロジェクトに参加している（稲垣個人に研究費は配分されていない）．他の著者に開示すべき利益相反はない．

　謝　辞　執筆に際し，2019年期と2021年期の精神保健福祉法委員会の委員の皆様からはさまざまなご意見をいただいた．この場を借りて深く感謝いたします．
2019年期：大石賢吾，岡崎伸郎，小口芳世，熊倉陽介，佐竹直子，武井　満，二宮貴至，福原秀浩，三野　進，吉岡隆一，吉住　昭（敬称略）
2021年期：大野浩太郎，岡崎伸郎，熊倉陽介，佐竹直子，早苗麻子，田口寿子，二宮貴至，福原秀浩，南　辰也，森川将行，吉岡隆一（敬称略）
また，2021年に亡くなられた伊藤哲寛先生には本調査のみならず，日本精神神経学会精神保健福祉法委員会でさまざまなご助言をいただきました．この場を借りて深く感謝するとともにご冥福をお祈りいたします．