はじめに
 日本精神神経学会（以下，当学会）および同学会精神保健福祉法委員会（以下，当委員会）は，これまで，『精神保健及び精神障害者福祉に関する法律』（精神保健福祉法）に対し，精神障害者の人権擁護等の観点から見解を出し，医療保護入院制度を批判してきた．究極的には同制度の廃止を提言している．しかし，やはり今なお，上記提言の趣旨，特になぜ医療保護入院をなくさなければならないかについて，十分な理解が得られているとはいえない．ここで提言の趣旨をあらためて説明し，関連するいくつかの問題について論じる．

I．これまでの当学会および当委員会の主張
1．2022年見解に至るまで
 当学会および当委員会は，『精神保健福祉法』に関し，2004年11月23日「精神保健福祉法改正に関する見解」19)，2005年7月4日「精神保健福祉法改正に当たっての要望書」20)，2013年5月7日「精神保健福祉法改正に関する見解」21)，2014年7月19日「改正された精神保健福祉法についての学会見解―特に41条に定める『大臣告示』に関して―」22)，2016年3月29日「精神保健福祉法改正に関する学会見解」23)および「精神保健福祉法改正に関する委員会見解」29)，2016年6月1日「『これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会』への緊急要望」24)，2017年3月18日「精神保健福祉法改正に関する学会見解」25)，2018年11月18日「措置入院指定病院の基準の一部改正に関する委員会見解」28)と多くの見解を出してきた．医療保護入院に対する批判点はほぼ一貫している．当該医療機関に属していても可とされる精神保健指定医（指定医）1名の診断で行われること，家族等や市町村長の同意を要件としているが，家族は権利擁護者といえない場合が少なくないこと，市町村長同意が形骸化していること，基本的にこの構造のまま無期限の入院となりうること，適用すべき診断基準が明確でないこと，「市民的及び政治的権利に関する国際規約」（国際人権B規約）9条4項2)や1991年の国際連合の「精神病を有する人の保護及びメンタル・ヘルス・サービス改革のための諸原則」17)18)などの国際的基準を満たしていないことなどである．

2．2022年見解
 2022年9月28日の「精神保健福祉法改正に関する学会見解」26)（以下，2022年見解）が上記の見解をおおむね網羅的にしたものといえる．簡単に紹介しておく．同見解は，「I　法体系自体を見直すべき」として，医療，保健に関する条項と福祉に関する条項は分離し，他障害に劣らない施策が講じられるべきこと，精神障害者の人権擁護，自立支援，社会参加の視点がきわめて不十分であること，法の目的から「保護」を削除，「精神障害者の権利と生活を尊重し」という文言を挿入すべきであること，精神障害者の諸権利尊重，差別解消，社会参加への支援，医療機関や支援施設の適正配置，医療機関等の情報公開等を国や地方公共団体の義務にすべきであること，患者の同意が得られない処遇や治療，行動制限は精神科医療のみに限定された問題ではなく，将来的には医療，福祉全般を網羅した立法が検討されるべきであることを論じた．また，「II　非自発的入院制度を抜本的に見直すべき」として，医療における強制性を発動する主体は国家・公権力しかあり得ないので，家族同意はなくし，非自発的入院の開始，その妥当性の判定，適切な時期の退院などは，国と自治体の責任であることを明示すべきであること，入院要件を厳格・明確にし，国・地方自治体の責任を明確にすれば，措置入院と医療保護入院という2つの強制入院の制度は不要となり，将来的には一本化を検討すべきであるとした．さらに，「III　入院患者の退院促進および権利擁護を抜本的に改善すべき」として，病院も『障害者虐待防止法』の通報義務の適用対象とすべき，精神医療審査会を都道府県から独立した第三者機関とし，上級機関を設け，不服申し立ての審査，精神医療審査会の審査状況の調査・研究，研究会の開催等を行うべきで，合議体の委員構成の医療委員を2名以内にし，請求から2週間以内で審査会を開催すべきであることとした．また，強制入院では3ヵ月程度，任意入院でも1年程度で面接での妥当性審査を行い，立ち入り調査では日頃の処遇等を患者や職員から広範に聞き取るべきであること，退院支援委員会で退院への方針が立てられていない，あるいは本人や地域援助事業者の参加率が低い医療機関は改善するよう働きかけがなされるべきであること，行動制限最小化委員会を法文上に規定，外部委員の参加を必須にすべきであること，アドボケイトを導入すべきであること，退院後支援はすべての入院形態において必要な人に提供されるべきで，地域における患者管理や犯罪予防のためのものとしてはならないことを論じた．加えて，「IV　適正な精神科医療・保健・福祉の確保を明記すべき」として，精神科特例を実質的にもなくすこと，地方公共団体に社会基盤整備を義務づけ，予算措置を講じるべきであること，非自発的入院を受け入れる病棟にはより重点的な職員配置基準とすべきであること，精神科救急医療や感染症を含む身体合併症医療についても充実を明記すべきであることを述べた．
 2022年見解は章をまたいでいるのでわかりにくいところがあるかもしれないが，この見解は，強制入院の改革について3段階論を採っているといえる．すなわち，第1段階としてこの問題に関する国などの責任を明確にし，第2段階として措置入院と医療保護入院を一本化し（以上は「II」で述べられている），第3段階としては精神科医療にとどまらず医療福祉全般を網羅した立法にする（これは「I」で述べられている）ということである．

II．強制入院を正当化する手続きについて
1．「家族等の同意」による強制入院は許容されるのか
 ここでは，適切な精神科医療を受けなければ重大な問題が生じるにもかかわらず，その判断ができず，医療を受けることを拒む人がいて，それに対する強制的（非自発的）治療や入院が必要な場合がある，という前提に立つこととする．それはどのような手続きによって正当化され得るのかを検討する．
 現状の医療保護入院は，指定医による医療判断に加え，「家族等の同意」を要件としている．市町村長による同意もあるが，大多数は文字どおりの「家族」である．そもそも人をその人の表出する意思に反して入院=拘禁することに，公的な権限でなく私人の判断のみでよいということに大きな疑問がある．家族が常に味方で本人の利益を第一に考えるとは限らない．また，ある患者の家族は同意，同様の病状であっても別の患者の家族は不同意ということになれば，医療の均霑化は困難である．逆に医療が必要な人にそれが保障されないということにもなり，場合によっては生命の問題にまで至る．
 医療保護入院の同意は，能力なき者に成り代わって医療への同意を行う代諾であるという考え方もあるかもしれない．しかし，代諾にも種々の問題がある．本邦においては，2000年の成年後見制度の導入に際してかなり議論になったが，結局見送られた経緯がある．「今回の民法改正に際して成年後見の場面についてのみ医的侵襲に関する決定権・同意権に関する規定を導入することは，時期尚早…将来の時間をかけた検討に基づいて慎重に立法の要否・適否を判断すべき事柄であり，当面は社会通念のほか，緊急性がある場合には緊急避難・緊急事務管理等の一般法理にゆだねることとせざるを得ないもの」3)とされている．この議論がその後もはっきりした進展をみせないのは医療者としては歯がゆい思いがあるが，精神科の入院のみが他の医療などに先行してこれを行うことができることの正当性は見あたらない．
 成年後見制度については関連する問題がある．それは，同制度における後見人，保佐人が医療保護入院の同意を行う「家族等」に含まれているということである．しかし，上記のとおり成年後見制度は代諾を先送りした経過があり，医療保護入院への同意は制度自体が想定したものではなく，いわば『精神保健福祉法』が「勝手に」成年後見制度を流用したものに過ぎない7)．実は『介護保険法』でも施設入所などについて同様の事態が起こっており，現場での誤解を招いている．

2．他国の強制入院制度との比較
 他国とは医療に対する住民の考え方や保険を含めた制度構造，全体としてのアクセスのしやすさなども異なり，また，医療以外の施設の状況も考慮すればその差はさらに大きくなるので，単純な比較ができない．また，他国の最新の制度を，その実態も含めて論じるのは著者の能力を超えている．その前提のもとで，いくつかの資料からとったものを表1, 表2, 表3に示す．
 すなわち，他国では複数（他施設や公的機関）の専門家がかかわり，家族は役割を果たすとしても権利擁護者であり，入院への同意は求めていない（提案者となることはあり得る）ことが多い．
 他国は入院期間が短いということも重要である．上限が定められている国もある．当初の緊急性を要する状況では，医療判断が優先し，権利擁護が後手に回ることはやむを得ない状況もあり得よう．上述した，成年後見制度の導入に際しての議論でも，「緊急性」が1つの代諾の正当化根拠となっていた．しかし，本邦の医療保護入院は，緊急性がなくなっても入院当初と同じ基準で長年にわたる入院が可能となっている．入院時の基準が，長期ケアの状況となっても同じでよいというのは正当性がない．

3．韓国の「保護入院」1)
 大韓民国（韓国）では，2016年に，旧来の『精神保健法』が『精神健康増進及び精神疾患患者福祉サービス支援に関する法律』へと改正され，2017年に施行された．この背景には，従来の「保護入院」が人権侵害として問題視されたことがある．憲法裁判所も，2016年9月29日，違憲状態だがただちに無効としない憲法不合致決定を出した．
 韓国の旧「保護入院」は，入院治療の必要性，本人または他人に危害を与えるおそれのいずれかがあり，保護義務者2人以上（1人しかいない場合は1人）の同意，および専門医1人の診断で入院とするものであった．本邦の医療保護入院に近く，同意者を2名としている点を重視すれば，本邦の医療保護入院より厳しい要件であったといえる．これが憲法不合致とされたのである．新法では，入院治療の必要性，本人または他人に危害を与えるおそれの両方があり，保護義務者2人以上（1人しかいない場合は1人）の同意，および別々の機関に所属する専門医2人以上の一致した所見で入院とすることになった．他にいくつかの変更点もあるがここでは省略する．
 繰り返すように他国の議論をそのまま持ち込むことには慎重でなければならないが，本邦における議論でも参考になる．

4．手続きが保障されていればよいか
 入院にかかわる人権保障というと手続きに関する事項が議論の中心になりがちである．しかし，手続きが保障されても，それが入院を短期化させることには直接つながるわけではないことに留意しなければならない．『心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律』（医療観察法）では，裁判所や付添人（弁護士）などの法律家がかかわっており，形式的な人権保護手続きは精神保健福祉法医療よりはるかに整っているが，平均在院日数でいうと1,022日5)と，同時期の精神保健福祉法医療の277日11)をはるかに上回る超長期入院となっている．著者の経験では，裁判所や弁護士などの法律家が手続き上はともかくとして，現実に入院をなるべく避けるようにという考えを有しているとは到底思えず，情報不十分な当初審判で「とりあえず入院」とされている13)14)．
 当学会は2022年見解を含めて行政が入院にきちんと関与すべきであることを繰り返し述べてきた．しかし，行政が関与すれば改善するとは限らない．不祥事や暴行事件などの問題が発覚した病院の多くは，遠方からの生活保護患者を多数受け入れて長期入院としてきたことが目立つ6)15)．いわゆる「厄介な人」を，行政が問題ある遠方の病院に入院させてしまうのである．つまり，退院させない病院を行政は放置し，むしろ積極的に利用してきたのである．これは地域資源の貧困さや行政の人手不足が背景にあることは確かであるが，そもそもの考え方の問題とも感じられる．
 2022年の『精神保健福祉法』改正の2024年度施行分で，市町村長同意による医療保護入院者に対し，都道府県などが訪問支援員を派遣して相談や情報提供等を行う事業が新設された．これは2022年見解にもあり，別の見解27)でも主張されたアドボケイトが，かなり内容も量も削られた形ではあるにせよ，取り入れられたものとして評価はできよう．ただし，もともと市町村長同意医療保護入院者への面会は，市町村の担当者に「速やかに本人に面会」を義務づけられていた12)ものであり，それがきちんと行われていれば，この新事業はそもそも不要であった可能性もある．
 精神科病院への入院の人権保護手続きにおいて精神医療審査会は非常に重要な地位を占める．しかし，審査会は，審査件数自体が年間で3,000件程度と少なく，「入院又は処遇は不適当」と請求が認められる比率は5.5%程度ときわめて低く，大阪市の37.5%をはじめとして高い自治体もある一方，少なくない自治体で0%となっているなど，地域差も著しい8)．
 手続きを重視することは誤りではない．しかし，手続きがあってもそれが現実に患者の退院などにつながっていないことを無視してはならない．行政を関与させてもそれだけで現実の退院などが保障されるわけではなく，医療内容自体の改善，地域資源の充実や行政の意識改革も急務である．

5．医療保護入院だけが問題とは言えない
 2023年6月30日時点9)で，総数256,309人の入院者のうち，医療保護入院は129,072人，任意入院は124,282人とほぼ同数である．長期入院となっている者をみると，1年以上入院者は，医療保護入院では74,627人，任意入院では80,224人，10年以上になると同様に18,865人，23,600人と，むしろ任意入院のほうが多いことがわかる．終日閉鎖の病棟で処遇されている率は医療保護入院では86.0%だが，任意入院においてもその比率は65.1%に及ぶ．形式的な強制入院のみを問題にしても，それは本質を捉えているとはいえない．

表1表2表3

III．2022年見解の先進性
 国際連合障害者権利委員会の総括所見10)は，日本の精神科医療・保健・福祉に痛烈な批判を加えた．これは，『障害者の権利に関する条約』に基づき，日本政府が同委員会に提出した報告書について，種々の経過を経て出されたものである．現場は，これに対しては，あえて無関心か，あるいは到底現実味がないという反応のように見受けられる．
 しかし，結論を先に述べれば，私見としては，2022年見解が実現すれば，総括所見が指摘している大部分の問題は解決すると考える．
 第1に総括所見が述べる「障害を理由とする強制入院の撤廃」である．前述した，2022年見解の3段階論でいえば，第3段階で，医療，福祉全般を網羅した立法が求められる．医療や福祉の提供において，本人の有効な同意が得られない場合には代諾などのシステムが構築される．精神科医療に限らず，他科の医療や福祉も網羅している点で，「障害を理由とする」ものではないといえるようになると考える．
 第2に，総括所見が指摘する「監視システムの不在」である．2022年見解は，行政の責任の明確化，精神医療審査会の抜本的充実，面接調査の積極的実施を述べている．請求から2週間以内での審査会開催，強制入院では3ヵ月程度，任意入院でも1年程度での面接での妥当性審査というのも，十分かどうかは別として，監視システムとしては相当なものといえよう．総括所見は強制入院に強い批判を寄せているが，学会見解は任意入院をも対象としている点で，総括所見よりも徹底しているともいえる．
 第3にやはり総括所見が指摘している「精神保健医療を一般医療から分離する制度を解体」である．これについても，上記の強制入院・処遇の一本化，および2022年見解で述べた「精神科特例を実質的にもなくすこと」によって，果たすことができる．
 一方，上述したように，総括所見は任意入院への批判が相対的に弱い．また，本邦において必要な医療が受けられていない者への医療保障の視点もきわめて弱い．さらに，精神病床のなかに増加している認知症者に対してどのような援助が必要かという視点を欠いている．加えて，形式の改善は内容の改善と一致しないことへの認識が薄い．こうした限界を意識し，それをさらに乗り越える改革が必要である．2022年見解は，十分かどうかはともかく，これらへの視点も有している．
 こうした全体像と医療保護入院は，やはり両立し得ない．医療保護入院の根幹は，「医療及び保護のため」という漠然とした要件で，その病院の所属でもよい指定医と家族により，無制限に入院を継続できるということである．入院届や今回の『精神保健福祉法』改正で新たに加えられた期限と更新，精神医療審査会への請求などの制度はあるが，本邦の精神科医療が圧倒的に民間精神科病院によって担われていることも相まって，基本的に“公”を排する形となっている．これでは改革は進みにくい．“公”を入れ，一方で“公”も規制・監視するシステムこそが第一歩になると考える．

おわりに
 総括所見に対し，無視し，あるいは「現実的でない」などと一蹴する態度は誤っている．逆にそれを無批判に受け入れるのも正しいとはいえない．参考にしつつ，その限界もふまえる必要がある．医療者の視点からこれに関連する議論をすることは大きな意味がある．
 当学会の学術総会のシンポジウムの場では，フロアから，改めて医療保護入院をなぜなくさないといけないのか，というご意見と，まったく逆に，以前から医療保護入院の廃止はずっと言われてきたので，ようやくここまできたかと感じた，というご意見をいただいた．いずれも率直な感想なのであろう．また，審査を徹底して行うためには多数の法律家が必要になるのではないかというご質問もいただいた．25万人余が入院している状況で人権保護手続きを徹底させるのは容易ではない．著者としては並行して医療の質を上げて入院者数を減らしていく医療実践と政策による誘導が必要と考えている16)．
 2022年見解で果たして十分といえるか，実現可能性がどの程度あるかという視点はまだまだ掘り下げが必要であるように感じられる．当学会精神保健福祉法委員会としても今後も検討を続ける．

 編　　注：本特集は第120回日本精神神経学会学術総会シンポジウムをもとに太田順一郎（岡山市こころの健康センター）を代表として企画された．

 なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．