はじめに
 認知行動療法は，ストレスフルな出来事（状況）に対して，不安やうつのような強い感情を引き起こす認知や，行動の偏りによる悪循環のパターンを見つけ，良いバランスを取り戻すために話しあうセラピーである（図1）．精神科領域における認知行動療法は，うつ病，不安症では16回程度を実施し，その効果は薬物療法と同等以上であることが知られている．また，不眠症は，悪化するとうつ病や不安症といった精神疾患につながりうる．不眠症の認知行動療法は，6回程度を実施する．千葉大学は，2009年度から英国の取り組みをモデルにした認知行動療法の専門職人材養成を進めてきた．
 2018年からは，千葉大学「メンタルサポート医療人とプロの連携養成」事業が，文部科学省「課題解決型高度医療人材養成プログラム」として採択された．一般日常診療の場で遭遇する軽症の不眠，不安，うつ，認知症，依存症などをもつ患者および家族が向精神薬依存にならないよう，医師（産業医を含む），保健師（産業保健師を含む），歯科医師，看護師，薬剤師，コメディカルなどがセルフヘルプをガイドする月1回，30分，計6回の簡易（低強度）認知行動療法的アプローチによる相談支援を行うメンタルサポート医療人（メンサポ：英国でのpsychological wellbeing practitionerに該当）養成をオンライン授業やインターネット教材を活用して行っている．同時に，精神科医が統合失調症や双極性障害などの難治性精神疾患や司法精神保健，ギャンブル依存に対して生物-心理-社会的観点からの適切な診断と薬物治療を提供できるメンタルプロフェッショナル（メンプロ）養成を行っている．一般医療者と精神科医がともに学ぶ症例検討会を演習として行い，うつ不安尺度のデータをもとにした軽症者と重症者の相互紹介ネットワークモデルを推進し，全国に普及するように努めてきた．
 その一環として，千葉大学「メンタルサポート医療人とプロの連携養成」事業のメンタルサポート医療人養成コース（インテンシブコース：ボトムアップ）と同じカリキュラム（認知行動療法の基本的知識とスキルを学ぶ「メンタルヘルスサポート学特論」15コマ2単位および認知行動療法の症例検討会から学ぶ「メンタルヘルスエクセルシオール演習」15コマ2単位）を，広く全国の方，学外の方に受講していただけるように，e-learning学習コンテンツ「CBTラーニング」（CBTは認知行動療法の英語のcognitive behavioral therapyの略称）を新規の事業として立ち上げ，2020年度から展開している．本稿では，産業保健の観点で，産業医や産業保健師をメンタルサポート医療人として養成することの意義を含めて述べたい．

図1

I．認知行動療法をすべての人に届ける
 本事業のミッションは，With/Postコロナ時代に，「認知行動療法をすべての人に届ける」である．日本は，長寿をはじめとする身体の健康に関しては世界トップだが，幸福度など，精神の健康に関しては低迷している．不眠症をはじめ，うつ病，不安症などに，認知行動療法に基づく医療機器プログラムやオンラインでの認知行動療法を提供したいと思っている．
 厚生労働省により3年ごとに実施されている患者調査における精神疾患の外来と入院を含めた総患者数は，2002（平成14）年が約258.4万人，2014（平成26）年が約392.4万人，2017（平成29）年が約419.3万人，2020（令和2）年が約614.8万人と推計され増加傾向10)の一方，精神疾患を有する約4分の3の地域住民が未受診9)と推定されている．このような精神疾患を有する多くの患者に適切な診療を提供するためには，機能分担を進め，精神科専門医は難治者用の高度な知識・スキルを，産業保健の現場では産業医，産業保健師，プライマリケアの現場では一般医療のかかりつけ医師，歯科医師，薬剤師，看護師などが軽症者用の基本的な心の支援スキルを身につける必要がある．
 2009年に公表された，英国のNational Institute for Health and Care Excellence（NICE）のうつ病の臨床ガイドラインでは，stepped-care model（段階的モデル）により，重症度別に4つの段階に分け，診療の効率化を進めた．図2に示すように，その後，2022年にアップデートされ，matched care modelという呼称に変更されるとともに，重症度，過去の治療の反応性，患者の好み・選択により，患者にマッチしたケアを選択するように小変更が加えられた13)．
 厳密な定義ではないが，高強度の認知行動療法とは，毎週1回50分で16～20回程度（4～5ヵ月）の精神療法として提供する形で，低強度の認知行動療法は，毎月1回30分で6回程度（6ヵ月）でセルフヘルプのワークブックやコンピュータプログラムをガイドする形と考えてもらうと，理解しやすいと思う．
 うつ・不安の問題に苦しむ人の半数（50%）は，16セッションの認知行動療法を受ければ，1人あたり16万円程度の予算で回復するだけでなく，認知行動療法は薬物療法に比べ，再発率が有意に小さく，回復するまで薬を飲み続けるより経済的負担が少なく，また，患者の4人に3人が心理療法を希望するという根拠に基づき，2008年から英国は，認知行動療法の専門家であるClark, D. M.，経済学者のLayard, R. を中心に，心理学的療法のアクセス改善（Improving Access to Psychological Therapies：IAPT）政策が推進された4)5)11)．
 英国のIAPTで最も重要視された点は，国際的に標準化された簡便な，うつ症状の9項目の尺度Patient Health Questionnaire-9（PHQ-9）および不安症状の7項目の尺度Generalized Anxiety Disorder-7（GAD-7）12)を用いての治療成績（アウトカム）データベースの構築であり，セラピストが英国全土の97%の症例からアウトカム・データの収集に成功している（IAPT開始以前は，38%であった）．
 医療におけるうつ・不安への認知行動療法を活用した段階的ケアとして，うつ・不安のスクリーニングと診断，重症度による振り分け（トリアージ）が重要である．うつ症状の尺度PHQ-9は，27点満点で，0～4点は問題なし，5～9点は軽度のうつ病，10～14点は中等度のうつ病，15～19点は中等度から重度のうつ病，20点以上は重度と推定することができる．
 そこで，英国NICEガイドラインをより簡潔にして，医療におけるうつ・不安への認知行動療法を活用した段階的ケアを著者は提唱している．ステップ1：うつ病を疑われる状態，ステップ2：軽症うつ病に対しては，毎月1回30分で6回，セルフヘルプをガイドする低強度の認知行動療法を提供する．低強度の認知行動療法に反応がみられない場合や，ステップ3：重症うつ病では，毎週1回50分で連続16～20回の高強度の認知行動療法を提供するために，専門家へ紹介する．ステップ4：生命の危険がある場合は，自殺対策のための入院を含めた危機介入を精神科専門医へ依頼する．

図2

II．低強度の認知行動療法
 本事業で想定している低強度の認知行動療法として，ガイドブックあるいはコンピュータによる認知行動療法をメンタルサポート医療人が提供する．およそ12週間で完了する内容で，指示に従って1日15～20分程度，日記を書くなどのトレーニング学習をするうちに，自然に，うつ・不安の悪循環から抜け出す力をつけてもらうようにする．毎週，うつ・不安の尺度評価の改善も参考にし，患者自身がうつ・不安への対処力がついたことが自覚できるようになる．
 最初に，月1回30分の面接を行い，低強度の認知行動療法が必要である状態を確認し，患者に，低強度の認知行動療法のワークブック（例えば，拙著『自分でできる認知行動療法-うつと不安の克服法―』16)など）を勧めて，第1週：感情をとらえる（感情の点数化），第2週：ポジティブな感情になるように自分をほめる（自己肯定の習慣化），第3週：考えをとらえ，確信度をつける（認知の同定），第4週：別の考えを見つける（認知の再構成）をやってきてもらう．ここで，また，月1回30分の面接を行い，うつ・不安症状の変化を確認し，再度，低強度の認知行動療法のワークブックのわからない点などの質疑を受ける．そして，第5週：思考変化記録表を習慣化する，第6週：自己否定，世界否定，完璧主義などの認知バイアスを理解する，第7週：くよくよと考え続ける反すうをやめる方法を身につける，第8週：快い気分になる行動を活性化させる，をやってきてもらう．ここで，また，月1回30分の面接を行い，うつ・不安症状の変化を確認し，再度，低強度の認知行動療法のワークブックのわからない点などの質疑を受ける．そして，第9週：回避行動を別の行動に変える，第10週：不安階層表を作成する，第11週：不安に慣れるための曝露を行う，第12週：再発防止のためのまとめを行う，をやってきてもらう．ここでまた，月1回30分の面接をして，うつ・不安症状の変化を確認し，もう一度低強度の認知行動療法のワークブックのわからない点などの質疑を受ける．以上のワークブックで含まれていない，アサーティブ・トレーニングと問題解決法については，メンタルサポート医療人が適宜，必要に応じて対面で提供する．
 以上のような低強度の認知行動療法を6つのステップに分けると図3のようになる．
 また，社交不安症に対しても，メンタルサポート医療人が低強度認知行動療法を提供することができる．その場合，自己記入式質問紙で簡易な心理検査として保険適用となるLiebowitz Social Anxiety Scale（リーボヴィッツ社交不安尺度）日本語版1)を用いて重症度を判定し，患者の希望があれば，拙著『自分で治す「社交不安症」―自分に自信が持てる！！―』18)などのセルフヘルプ用の認知行動療法ワークブックを患者が読んで実践していくことをサポートする方式が挙げられる．それにより，社交不安症の症状改善が期待できる．日本の『社交不安症の診療ガイドライン』でも「患者が対面による認知行動療法を希望しない場合，認知行動療法に基づくサポートつきのセルフヘルプを提案する」こととされている14)．ちなみに，拙著『自分で治す「社交不安症」―自分に自信が持てる！！―』には，アサーション・トレーニングと問題解決法といった基本的な認知行動療法スキルも紹介されている．

図3

III．アサーション・トレーニングと問題解決法
 アサーション・トレーニングは，アサーティブなコミュニケーションのトレーニングとも呼ばれ，Wolpe, J. とLazarus, A. A. によって開発された積極的な自己主張をできるようにするための方法である19)．いくつかの方法があるが，ここでは，著者の好むHarris, T. A. のI’m OK-You’re OKモデル8)を加えた図4で説明する．アサーティブなコミュニケーションとは，「あなたもOK．私もOK．」というように，相手も自分も肯定する，Win-Winな関係をめざすコミュニケーションのことである．「あなたはOKでない．私はOK．」という攻撃的なコミュニケーションは，ハラスメントの加害者に，「あなたはOK．私はOKでない．」という受身的なコミュニケーションは，ハラスメントの被害者になりがちなので，それらをやめて，アサーティブなコミュニケーションを実践できるように，実際に声に出す会話練習，ロールプレイングのトレーニングを習慣化してもらう．アサーティブなコミュニケーションで，自分と相手の意見の違いをそれぞれ，そのままで良いと受容し，尊重し合って，どちらも正しいとしてとらえ，両者の間にある問題に後で折り合いをつけていく．自分と相手の間に残る問題は，次に述べる問題解決法で，メリット・デメリット分析をして，解決案を決めるのである．
 問題解決法は，1970年代に米国のD’Zurilla, T. J. ら7)が開始して以来，自分をコントロールするための認知行動療法の技法として多くの臨床家が用いている．ここでは，米国の思春期うつの認知行動療法〔Treatment for Adolescents with Depression Study（TADS）Cognitive Behavior Therapy Manual〕のCurry, J. F. らのRIBEYEという方法を紹介する6)15)．RIBEYEとはリラックス（Relax），問題の同定（Identify），ブレインストーム（Brainstorm），点数評価（Evaluate），1つ選ぶ（Yes to one），勇気をもって実行するのみ（Encourage）の頭文字をとった6つのステップから構成される．ストレスフルな問題に対して，解決案を2，3個，自分自身で挙げて，メリット・デメリット分析を経て，自己決定する作業を行い，20～30分程度の短時間で自分で問題解決のためにとるべき行動計画（アクションプラン）を決める習慣が身につけられる．また，くよくよと悩む反すうをやめることにもつながる．
 具体的なRIBEYE法は，以下のとおりである．
 1．リラックスする（Relax）：コーヒーを飲む，ゆっくりとした呼吸をする，ストレッチをするなど．
 2．問題を同定する（Identify）：自分の問題が何なのかを具体的に明確に書き出してみる．
 3．ブレインストーム（何でもリストアップ）する（Brainstorm）：その問題の解決法を考え，少なくとも2，3個書き出す．バカバカしく思えるようなアイデアであっても良い．
 4．点数評価する（Evaluate）：それぞれの解決方法のメリット，デメリットを挙げて，点数化する．
 5．1つ選ぶ（Yes to one）：点数評価を参考に，リストから解決法を1つ選ぶ．
 6．実行するのみ（Encourage）：勇気を出して，1つに決めた解決法を実行に移す．
 問題解決法のワークシートも千葉大学のサイトからダウンロード可能である3)．

図4

IV．認知行動療法のコンピテンス
 低強度の認知行動療法を実施する際にも，高強度の認知行動療法と同様に，認知療法尺度-改定版（Cognitive Therapy Scale-Revised：CTS-R）2)17)によって評価される一定のコンピテンスを治療者が身につけることが望ましい．そのためには，CTS-Rの12項目を十分に理解することが重要である．CTS-Rの12項目は，項目1：話題（アジェンダ）の設定と追随，項目2：フィードバック，項目3：協同作業，項目4：ペース配分と時間の効果的利用，項目5：対人的効果，項目6：適切な感情表現を引き出す，項目7：鍵となる認知を引き出す，項目8：行動を引き出し，計画する，項目9：誘導による発見，項目10：概念的統合，項目11：変化の技法の適用，項目12：宿題（ホームワーク）の設定となっている．

おわりに
 千葉大学学術研究・イノベーション推進機構（Innovation Management Organization：IMO）で進める教員や大学院生のアントレプレナーシップ（起業家精神）を高めるとともに，大学発スタートアップの創出支援を目的としたディープテックスタートアップ創出「第1回なのはなコンペ（アドバンスコース）2021」において，2022年1月，「CBTラーニング―メンタルヘルス支援スキルアップ講座―（メンサポ）」の千葉大学大学院医学研究院認知行動生理学の廣瀬素久助教，河崎智子特任研究員，著者が優秀賞，野村證券賞，三井住友海上火災保険賞を受賞した．その受賞を契機に，2023年4月に千葉大学発ベンチャー「株式会社メンサポ」を設立した．千葉大学「メンタルサポート医療人とプロの連携養成」事業を大学院教育として継続することに加え，今まで，個人を主として行っていた教育プログラムの提供を，今後は民間企業や地方自治体といった公的機関の集団にも提供し，人材養成の拡大をめざしていく予定である．「認知行動療法をすべての人に届ける」というミッションのために，日本精神神経学会の会員の先生方にも，よりいっそうのご支援を賜りたい．

 編　　注：本特集は第119回日本精神神経学会学術総会シンポジウムをもとに本稿著者を代表として企画された．

 利益相反
 本論文に関連し，開示すべきCOI関係にある企業として，千葉大学発ベンチャー株式会社メンサポがあり，その役員をしています．

　謝　辞　本事業の人材養成を進めていただいた，伊豫雅臣先生〔千葉大学大学院医学研究院精神医学教授（当時）〕，白澤　浩先生（千葉大学大学院医学研究院分子ウイルス学名誉教授），生坂政臣先生（千葉大学医学部附属病院総合診療科教授），丹沢秀樹先生（千葉大学大学院医学研究院口腔科学名誉教授），石井伊都子先生（千葉大学医学部附属病院薬剤部教授），森　恵美先生（千葉大学大学院看護学研究科リプロダクティブヘルス看護学特任教授），野﨑章子先生（千葉大学大学院看護学研究科精神保健看護学講師），吉村健佑先生（千葉大学医学部附属病院次世代医療構想センター特任教授）中川彰子先生（千葉大学大学院医学研究院認知行動生理学特任教授），下条直樹先生（大学院医学研究院小児病態学名誉教授），杉田克生先生（千葉大学子どものこころの発達教育研究センター特任教授），内川英紀先生（東千葉メディカルセンター小児科・千葉大学大学院医学研究院総合医科学特任准教授），諏訪園　靖先生（千葉大学大学院医学研究院環境労働衛生学教授），須藤千尋先生（千葉大学大学院医学研究院認知行動生理学元講師），廣瀬素久先生（千葉大学大学院医学研究院認知行動生理学助教），石川雅智先生（千葉大学大学院医学研究院精神医学元講師，平野好幸先生（千葉大学子どものこころの発達教育研究センター教授）に深謝いたします．また，本人材養成事業の周知にご協力をいただきました千葉県医師会，千葉県歯科医師会の先生方に深謝いたします．そして，本人材養成コースにご参加いただきました受講生の方々に深謝いたします．