はじめに
 医療関係者における精神疾患に関するスティグマは国際的な共通問題の1つである．米国の社会学者Goffman, E. は，人間関係のなかで特定の人を不当に区別する個人的な特徴をスティグマとしている4)．Goffman以来，多くの研究がスティグマを多角的に検証し，現在ではスティグマは，個人の価値を下げるラベル（烙印）をつける態度や行為などを指す広い意味の言葉となっている23)．具体的には，スティグマは，制度や文化・メディア報道などに関する「構造的スティグマ」，個々人の精神疾患の当事者に対する知識（未知）・態度（偏見）・行動（差別）に関する「市民のスティグマ」，当事者自身がスティグマを内在化する「当事者のスティグマ」，家族や精神科医療保健福祉スタッフなどに向けられる「関係者のスティグマ」に分類される19)．「市民のスティグマ」における「市民」のなかには医療関係者も含まれている．日本においても精神科以外の医療スタッフは一般市民と同程度の精神疾患への否定的な態度をもっていると指摘されており5)，彼らのスティグマの軽減は大きな課題となっている．
 精神科以外の医療スタッフにおけるスティグマには，いくつか特徴的な悪影響が指摘されている．頻繁に指摘される問題は，精神疾患の当事者に対する適切な治療とスティグマとの関連である．当事者の身体疾患の状況を調査したレビューでは，統合失調症などの重度精神疾患の当事者が，HIV/AIDS，肥満やメタボリック症候群，産科疾患，心疾患など，さまざまな身体疾患を合併しやすいと報告されている2)．また，他のレビューでは，精神疾患の当事者は，精神疾患をもたない人と比較して，死亡率が約2倍高く，平均寿命が約10年短い（22研究の中央値）と指摘されている20)．日本の長期入院精神疾患患者の退院後のコホート調査では，死亡率が3倍高く，平均寿命が約20年短いと見積もられており，さらに深刻な状況となっている7)．
 これらの問題の背景には，精神科医療の構造的な問題や医療スタッフのスティグマが関係している可能性が報告されている8)．Zolnierek, C. D. は，より具体的に，精神科以外の医療スタッフは，精神症状や関連する行動障害を理由に精神疾患の当事者に対してネガティブなステレオタイプをもちやすいために，治療にあたることを敬遠しがちな実態を指摘している24)．すなわち，精神疾患の当事者は，スティグマにより適切な身体疾患の治療を受ける機会を奪われている可能性がある．
 スティグマは，精神科医療スタッフに向けられることもある．例えば，精神科医療は「非科学的」あるいは「医療ではない」といった否定的な見方をされ6)，その結果，身体疾患を扱う医療スタッフから，精神科医療は権威のないものとして認識されることもある19)．こうした偏見が，研修医や医学生のキャリア意識にも影響することが懸念されている6)．すなわち，精神科以外の医療スタッフのスティグマは，当事者と精神科医療スタッフの双方にとって不利益をもたらすため，取り組まれるべき課題と考えられる．
 このような精神科以外の医療スタッフにおけるスティグマやその悪影響については，国際的に研究が積み重ねられてきている．他方，日本では先行研究の知見が紹介される機会は乏しい．本稿は，精神科以外の医療スタッフを対象に含めたスティグマに関する現状を把握するために，メタ解析を実施した系統的レビューを概観し，国際的な動向を整理するミニレビューを行うことを目的とした．

I．方法
1．研究概要と適格基準
 本稿は，精神科以外の医療スタッフの精神疾患に関するスティグマについての系統的レビュー論文，特にメタ解析を実施したレビュー論文を検索し，その結果を要約した．適格基準に関しては，まず組み入れ基準として，以下の4つをすべて満たすレビュー論文を対象とした．1）精神科以外の臨床スタッフを対象としている，2）アウトカムとして精神疾患に関するスティグマを扱っている，3）系統的レビューを行ったうえでメタ解析を実施している，4）査読のある学術雑誌で公刊されている．除外基準は，1）学生や精神科スタッフのみを対象としている，2）認知症・知的障害・薬物依存などの診断や自傷行為などの行動障害をもつ者など，特定の集団に対するスティグマを主テーマとしている，3）特定の国の研究に限定した論文とした．除外基準に1つでもあてはまるレビュー論文は本稿の対象とならなかった．

2．レビュー論文の検索と選定
 関連する系統的レビュー論文は，学術データベースPubMedを用いて検索した．検索は論文タイトルと抄録を検索対象とし，（staff OR professional^* OR provider^* OR doctor OR clinician OR physician OR nurs^*）AND（stigma^* OR attitude^* OR discriminat^*）AND（mental OR psychiatr^* OR psycho^* OR schizophrenia OR depress^* OR bipolar）AND（systematic review OR meta-analysis）をキーワードとして検索を実施した（最終検索日は2022年1月12日）．また，PubMedでの検索によって導入された論文の引用文献から関連論文を手動検索し，さらに検索エンジンGoogleでレビュー論文を探した．検索された文献レコードについて，論文タイトルおよび抄録を用いたスクリーニングを実施し，明らかに適格基準を満たさない文献レコードを除外した．残った文献レコードのフルテキストを入手し，適格基準に合致するかについて精査した．すべての選定作業は第1著者が一人で行った．

3．エビデンスの統合
 対象論文の選定プロセスに関しては，「PRISMA2020報告ガイドライン」に基づいて示した12)．導入したレビュー論文から，著者名，発表年，主目的，対象者，介入，主たる結果などを抽出した．次に，抽出したデータについて研究別にまとめた表を作成した．各研究からの情報の収集は，第1著者が行い，第2著者がその内容を確認した．

II．結果
1．導入論文の選定と特徴
 データベース検索から512レコードが検出され（図1），題目・抄録を用いたスクリーニングの対象となった．17レコードがフルテキストスクリーニングの対象となり，3レビュー論文が導入となった．手動検索では1レコードが見つかり，1つのレビュー論文が導入となった．最終的に合計4つのレビュー論文が，本ミニレビューに導入された3)9)10)14)．導入したレビュー論文はすべて過去5年以内に出版されており，最も古い論文は2018年のものであった3)．2つのレビュー論文（表1のi，ii）は態度調査のメタ解析であり3)9)，残りの2つの論文（表2のiii，iv）はスティグマの減少を試みる介入の効果検証に関するメタ解析であった10)14)．なお，1つのレビュー論文（ii）9)を除くと，各レビュー論文が導入した個別研究のなかで，精神科医療スタッフや心理師・心理学を専攻する学生などを調査対象にした研究の割合は大きくなかった（表1, 表2）．

2．態度に関する知見
 表1は，精神疾患に関する態度についてのメタ解析を実施したレビュー論文の要約を示している．Giandinoto, J. A. らのレビュー論文（i）3)は，総合病院（general hospital）の医療スタッフを対象とした研究の系統的レビューであったが，そのなかには総合病院内の精神科看護師を対象とした研究も含まれていた．また，対象となった個々の研究のなかで最も古い論文は1997年に出版されたものであったが，それ以外の論文は2007年以降に出版されたものであった．メタ解析の結果，53%（95%CI=33～74%）の対象者が精神疾患の当事者を「危ない（人）」と認識していた．この傾向は，うつ病と比較した場合に，統合失調症（OR=6.71，95%CI=1.59～28.30），薬物依存症（OR=0.17，95%CI=0.04～0.69），アルコール依存症（OR=0.25，95%CI=0.07～0.94）で顕著であった．
 Lien, Y. Y. ら（ii）9)は，精神科を含む医療スタッフおよび医療系大学生（看護・心理・ソーシャルワーク，薬学などを専攻する学生）を対象として，社会的距離尺度や精神疾患の当事者に対する態度尺度（Community Attitudes towards Mental Illness Scale：CAMI，Opinions about Mental Illness Scale：OMI）の得点の時代変遷に関するメタ解析を実施していた．Lienらのレビュー論文においては，導入された個別論文の約40%が精神科医療スタッフや心理学を専攻する学生などを対象にしていた9)．メタ解析の結果，低い得点がより好ましい態度を示す社会的距離尺度に関しては，年を追うごとに得点が低下していた（β=-0.32，P＜0.001）．高い得点がより好ましい態度を意味するCAMI/OMIの尺度得点の推移についても，より近年になるほど得点が向上する傾向にあった（β=-0.43，P=0.007）．

3．アンチスティグマ介入に関する効果
 医療スタッフや医療系大学生などのスティグマの減少を図る介入効果のメタ解析の結果は，表2に要約されている．Piot, M. A. ら（iii）14)は，医師や大学院生，医大生などを対象とし，ロールプレイ，音声シミュレーションなどを含む模擬訓練の効果を検証した．当該論文においては，精神科に所属する研修医が含まれており，また，論文の本文内では，医師，大学院，医学生を対象としたと明記されていた．しかしながら，実際にレビュー論文が対象とした個々の研究のなかには参加者として医師以外のスタッフを含む研究もあり，医師だけの結果を分析に使用したかは不明であった．メタ解析の結果，追跡期間が介入直後から1ヵ月までに限れば，比較対象が統制群（inactive control）であっても，模擬訓練以外のトレーニング（active control）であっても，模擬訓練は知識，態度，診察のスキル，患者に対する行動（ふるまい）のすべてのアウトカム領域において有意な改善を示していた．追跡期間が2～4ヵ月になった場合，スキル〔standardized mean difference（SMD）=0.34，95%CI=0.02～0.66〕や行動（SMD=0.83，95%CI=0.42～1.24）では，効果量は落ちるが有意な改善が報告されていた．他方，態度に関しては，有意な改善が示されていなかった（SMD=0.19，95%CI=-0.22～0.60）．
 Lienら（iv）10)は，臨床スタッフや医療系の大学生などを対象として，直接・間接的な社会的接触介入や教育的介入，それらの組み合わせの介入についてのネットワークメタ解析を実施していた．Surface under the cumulative ranking（SUCRA）の順位づけ分析の結果，最も効果的と判断された介入は間接的な社会的接触（ビデオ視聴）+講義（SUCRA=81.5%）であり，次いで直接的な社会的接触+問題解決型学習（SUCRA=77.4%），間接的な社会的接触（SUCRA=72.2%）であった．

図1

表1表2

III．考察
 本稿は，精神科以外の医療スタッフを対象に含めたスティグマに関するメタ解析の知見をまとめ，国際的な動向を整理することを目的とした．各レビュー論文の結果から，総合病院の医療スタッフにおける精神疾患に関するスティグマの存在が確認されたが，医療スタッフのスティグマの程度は年代が進むにつれて徐々に改善されている可能性があった．また，模擬訓練や社会的接触を含むアンチスティグマ介入は，医療スタッフのスティグマの軽減に寄与する教育内容であることが示唆された．本稿ではこれらのエビデンスに関する課題と展望について考察を加える．
 本稿の結果における最も大きな留意点は，各レビュー論文が分析対象とした個々の研究の参加者である．本稿が導入した4つのレビュー論文は必ずしも精神科以外の医療スタッフだけを対象としたわけではなく，大学生や精神科医療スタッフも含めて分析をしており，また対象の記述が曖昧な論文もあった9)10)14)．Lienらのレビュー論文（ii）9)を除くと，各レビュー論文では，精神科医療スタッフや心理学などの大学生などを調査対象とした個別の研究は多くはない．一方で，各メタ解析の結果は精神科以外の医療スタッフを含めた知見であることも事実であり，結果の適応範囲に関しては留意が必要である．
 本稿では，医療スタッフも精神疾患に対して一定のスティグマを有していることが確認された．特に，総合病院の医療スタッフは，平均して約半数のスタッフが精神疾患をもつ当事者に対して「危ない（人）」と認識しており，そのイメージはうつ病よりも統合失調症や薬物依存症の当事者に対してより顕著であった3)．統合失調症や薬物依存症の当事者が，その他の精神疾患と比較して，「危険」や「話すことが難しい」などのステレオタイプ的なイメージをよりもたれやすいことは，一般市民の研究でも指摘されている1)．総合病院の医療スタッフも一般市民の一人として位置づけると本研究の知見は妥当なものであるかもしれない5)．他方，医療スタッフや医療系大学生を対象としたLienらのレビュー論文では9)，精神疾患に関する否定的態度が年を追うごとに改善されていた．ただし，この論文は精神疾患全般をテーマとしており，診断名で分けた分析ではないことにも留意する必要がある．例えば，米国やドイツにおける20～30年間のスティグマの推移を観察した研究や欧州を中心としたメタ解析では，市民のうつ病に対する態度は改善していたが，統合失調症では同様の改善がみられなかったという報告もある13)16)17)．すなわち，医療スタッフや医療系大学生の態度の変化が診断横断的なものであるのか，うつ病などの一部の疾患に限定された現象であるのかについては不明であり，今後のさらなる研究が期待される．
 導入した2つのレビュー論文（iii,iv）では，医療スタッフのスティグマの減少を図る効果的な介入も提案されていた．具体的には，直接的な接触体験や映像ツールを用いた間接的な接触体験は，医療スタッフにおいても効果的である可能性が示されていた10)．加えて，ロールプレイ，音声シミュレーションなどを含む模擬訓練は，知識や態度，スキル，行動のすべてのアウトカムにおいて有意な改善をもたらしていた14)．これらの介入方法は，一般成人市民を対象とした研究などでも効果的な内容として報告されている11)21)．医療スタッフは精神症状の悪化した当事者を診ることが多いため，接触体験を含めたアンチスティグマ介入によって，当事者の生の声や生活を見聞きし，回復をイメージできるようになることはスティグマの軽減につながる可能性がある18)．ロールプレイなどのトレーニングは，受講者が能動的に参加することから，医大生やその他の大学生のスティグマの軽減に効果的とされている15)21)．医療関係者においても，能動的な参加が期待できる介入は効果量の大きな方法の1つとして期待できると考えられる．
 アンチスティグマ介入の効果検証のレビュー論文（iii）14)からは課題も明らかになった．具体的には，長期効果が不透明な点である．この論文は，追跡期間について介入直後から1ヵ月と2～4ヵ月との結果を分けて分析をしていたが，介入直後から1ヵ月と比較し，2～4ヵ月の追跡期間の効果量は小さくなっていた．特に，態度のアウトカムに関しては，2～4ヵ月時期の追跡では有意な改善はみられていない．他方，長期効果はスティグマ研究の共通課題でもある19)．例えば，大学生を対象とし，2年間の追跡を行った日本の研究は，介入で改善した精神疾患に関する態度が維持されないことを報告している22)．アンチスティグマ介入のめざすところは一時的な改善ではなく，日常的な実践を向上させる恒常的な変化であると考えられる．したがって，長期効果が期待できる医療者に向けたアンチスティグマ介入の開発や継続的な介入を可能にするシステムの模索，そして，その効果検証は今後の課題になると予想される．
 本稿には複数の限界がある．第1に，文献検索の際に用いたデータベースは1つのみであり，また使用したキーワードも幅広いものではない．したがって，本稿で導入したレビュー論文以外にも対象となる論文が存在する可能性がある．第2に，本稿はメタ解析を実施したレビュー論文だけを導入したことから，メタ解析を実施していないレビューの知見が反映されていない．そのため，本稿の結果は包括的な知見とはなっていない．第3に，本稿は各レビュー論文のバイアスの評価をしておらず，レビューの実施過程やメタ解析の質に課題がある知見を紹介している可能性がある．これらの限界から，本稿の結果については慎重に判断する必要がある．他方で，精神科以外の医療スタッフを中心としたスティグマをテーマとして，海外の知見を要約した報告は少なく，本稿は医療スタッフにおけるスティグマの存在やその減少を検討するうえでは有用な資料となるかもしれない．

おわりに
 本稿は，精神科以外の医療スタッフを対象に含めたスティグマ研究のメタ解析の知見を整理した．その結果，医療スタッフの精神疾患に関するスティグマは徐々に改善されている傾向にあるが，統合失調症や薬物，アルコールなどの物質使用障害は否定的な態度の対象となりやすい疾患であることが示唆された．また，模擬訓練や社会的接触を含むアンチスティグマ介入は，スティグマの軽減に寄与する可能性があり，臨床現場における実装や普及が望まれる．他方，各メタ解析は，精神科医療スタッフや心理師などを対象としている個々の研究を含めて分析していたことから，本稿では精神科以外の医療スタッフだけに焦点をあてたスティグマの程度や効果的な介入を把握することは困難であった．また，メタ解析に組み込まれたアンチスティグマ介入の長期効果は未検証であり，一度の介入における効果の持続性については明らかになっていない．将来の研究がこれらの課題に取り組むことを期待したい．

 編　　注：本特集は第118回日本精神神経学会学術総会シンポジウムをもとに宮本光一郎（独立行政法人地域医療機能推進機構徳山中央病院）を代表として企画された．

 なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．