はじめに
 救命救急センターには自殺企図のために搬送される患者が多く，搬送されてくる全体の12.8%が自殺企図者であったとの報告もあり3)，そのなかでも向精神薬の過量服薬による急性薬物中毒症例の占める割合が高い．過量服薬で救急搬送される患者は，20歳代から30歳代の若い女性が多く，同様の行動を繰り返す傾向があると考えられている8)．また，過量服薬で救急医療施設に搬送された患者の多くは，深刻な身体合併症を伴わないため比較的入院期間が短く，過量服薬のきっかけとなる心理・社会的背景といった今後の自殺リスクについての評価が十分に実施されないまま退院となるケースが多い11)こともあり，その後も自傷行為を繰り返したり，病状がさらに悪化していく症例を経験することがある．このような傾向は，今までの報告や実際の臨床現場でも指摘されてきたことではあるが，われわれが勤務する救命救急医療の現場においても，同様に急性薬物中毒の搬送症例の割合が高い印象がある．自傷・自殺企図目的の向精神薬による過量服薬のきっかけとなる心理・社会的問題としては，家族問題が最も多く（33.1%），次いで，健康問題（18.6%），恋愛問題（12.4%），仕事に関する問題（12.4%），経済的問題（11.7%）という報告10)がある．向精神薬を過量服薬する患者の多くに家族問題などの不安定な対人関係や，就労していない割合が高いなどの社会的孤立との関連の指摘もあり，多職種の介入を行う必要性の指摘10)もある．2020年度以降は，COVID-19の影響もあり，自殺企図者の増加，特に若年者や女性の自殺の割合の増加が懸念される事態となった7)．
 本稿では，筆頭著者（新井）が以前所属していた北里大学病院救命救急・災害医療センター（以下，当センター）における診療統計をもとに，自殺企図者の手段として割合の高い，急性薬物中毒により救命救急センターに搬送される患者の臨床的特徴の検討を行い，精神科医療の役割や今後の自殺対策に関して検討できればと考えた．

I．当センターに自殺企図のため搬送された急性薬物中毒症例に関して
 北里大学病院救命救急・災害医療センターは，神奈川県県央・県北地区である政令指定都市相模原市に位置し，市内唯一の三次救急医療機関である．人口72万人の相模原市，隣接する座間市，大和市，綾瀬市，東京都町田市を含め150万人以上の医療圏を担う救急医療機関である．当センターには自殺企図のために搬送される患者が多く，臨床的特徴を明らかにすることにより自殺予防対策の資料とするために診療録の後方視的調査を行った．さらに当センターに自殺企図による急性薬物中毒で搬送された症例をもとに，臨床的特徴と精神科医療機関との連携について検討した．本研究は，北里大学医学部倫理委員会の承認を得ている（承認番号：B15-146）．

1．対象と方法
 2015年4月1日から2015年12月31日（9ヵ月間）における，北里大学病院救命救急・災害医療センターに急性薬物中毒で搬送されて入院となった症例115例を対象とした．年齢，性別，かかりつけ医療機関の有無，精神科診断（ICD-10分類），薬物の種類・処方先，入院期間，転帰などについて診療録や入院台帳から後方視的調査を行った．

2．結　果
1）性別および年齢（図1）
 当センター搬送症例で今回の調査期間中に入院となった自殺企図者は全体で150例であり，急性薬物中毒症例は115例，全体の約77%を占めた．
 急性薬物中毒症例の115例の性別の内訳は，男性20例（17%），女性95例（83%）だった（男性18名，女性94名：この調査期間に男性1名が3回の入院，女性1名が2回の入院となった．いずれも急性薬物中毒での入院）．
 性別ごとによる年齢分布は，女性は30歳代をピークに20～40歳代が78%を占めていた．男性は，各年代に多少のばらつきがあるが，年齢による差を認めなかった．
2）かかりつけ医療機関（図2）
 女性は，精神科クリニックが46%，精神科病院が19%，通院先なしが14%，総合病院精神科が13%の順であった．男性は，精神科病院が30%，通院先なしが25%の順であった．精神科医療機関で治療歴があるのは，女性が78%，男性が50%であった．
3）精神科診断（ICD-10分類）（図3）
 性別ごとの精神疾患の割合を疾病分類（ICD-10）に従って検討した．対象の精神科診断は，同院の精神科医が入院時に診断した．
 女性は，F3（気分障害）が57%，F6（パーソナリティ障害）が13%，F2（統合失調症）が12%，F4（神経症・ストレス障害）が11%であった．男性は，F3（気分障害）が40%を占めて最も多かった．
4）急性薬物中毒の薬物の種類・処方先（図4）
 睡眠薬が53例（46%），抗不安薬が45例（39%），抗精神病薬が34例（30%），抗うつ薬が30例（26%），感冒薬・鎮痛薬が24例（21%）の順であった．向精神薬に限定して処方先を調査したところ，処方先としては，精神科クリニック43例（37%），精神科病院18例（16%），総合病院精神科12例（10%）の順であった．
5）入院期間（図5）
 入院期間は，男性・女性ともに中央値が2日間の入院であり，1週間以内の入院が全体の約95%を占めた．
6）転帰（図6）
 女性は，精神科クリニック紹介が46%，転院（入院）が17%，精神科病院（単科）紹介が14%の順であった．男性は，精神科病院（単科）紹介が25%，紹介状のみ（宛先なしの情報提供書）を作成したのが20%，筆頭著者の外来受診と医療機関を紹介しなかったのがそれぞれ15%の順であった．

図1

図2

図3

図4

図5

図6

II．今回の調査からの考察
1．急性薬物中毒で搬送される患者背景
 当センター搬送症例で入院となった自殺企図者において，急性薬物中毒症例は全体の約77%を占めていた．救命救急センターに搬送される患者のうち自殺企図・自傷行為で搬送される割合は高く，その多くが過量服薬などでの急性薬物中毒によるものであるという報告4)と同様な結果であった．性別・年齢においては，20～40歳代の女性症例が8割を占めており，他施設における調査と同様に若い女性の占める割合が高かった12)．今回過量服薬の理由は調査していないが，文献的には過量服薬の要因と考えられる心理・社会的背景としては，家族や恋人といった身近な人間との対人関係の問題10)や，精神的依存の対象となっている他者からの見捨てられ不安なども心理的背景5)の可能性として考えられる．その点からも，特に対人関係の構築を中心とする心理・社会的背景の要因に対しての詳細な評価，課題や対策などに関してさらに検討していく必要があると考えられた．かかりつけ医療機関に関しては，女性においては精神科クリニックの受診の割合が高かったが，男性・女性ともに全体の症例数が少ないため，その理由ははっきりしなかった．

2．精神科診断
 今回の調査において精神科診断としては，女性・男性ともにはF3（気分障害）の占める割合が最も高く，特に女性は半数以上を占めた．気分障害においては，抗うつ薬を中心とする薬物治療が効果的な場合や，心理・社会的介入により改善を図れる場合がある．救命救急センターに搬送となる症例は，気分障害においては自傷行為・衝動性の亢進を認めるなど切迫した状況である場合や，家庭環境や経済的問題・対人関係などの問題が複雑に関与している症例に対応することが多い．
 救急医療現場においては，自傷行為や自殺企図の行動特性が，患者情報の収集が難しい場合や精神科医による診察を必ずしも行える環境がない場合もあり，情緒不安定性パーソナリティ障害と診断されやすい傾向があるため，精神科診断には注意が必要といえる10)．パーソナリティ障害は，自傷行為や自殺企図を繰り返すことが症状の中核でもあり，実際の臨床現場においても医療者が対応を苦慮する場面が多いといえる．
 特に急性薬物中毒症例は，精神科診断の評価において短期間での情報収集や診察で確認していかないといけないことも多い．情報不足であったり，診察時に患者が傾眠であったり医師患者関係がまだとれていない状況のなかでの評価であり，評価が難しい症例も多い．
 また，女性はF2（統合失調症）が約1割を占めていた．男性の全体数が少ないのではっきりした比較は難しいが，家族や周囲の者にとって統合失調症性の異常体験については判断が困難な場合が少なくないとも指摘されており1)，自殺危険率は一般人口の8倍以上との報告もある2)ため，精神症状の評価に対して注意が必要である．
 精神科診断や希死念慮の切迫度の評価が，その後の治療方針にも関与してくるため，可能であれば，複数の精神科医や救急担当医，心理職や精神保健福祉士など関係者と協議することが望まれる．過量服薬を中心とする急性薬物中毒で，救命救急センターに複数回自殺企図のため搬送されてくる患者では，徐々に自殺手段が縊首や墜落外傷などの既遂率の高いものになり，既遂してしまう症例を経験することがある．精神症状が悪化していく難治症例に関しては，精神症状の評価や診断を見直していく姿勢も重要である．また，過量服薬時に，飲酒することによる衝動行為はさらに致死的な経過をたどることもあるので，急性薬物中毒症例においては飲酒との関連性を確認していくことも重要である．

3．急性薬物中毒の薬物種類と処方先
 急性薬物中毒の薬物内容としては，睡眠薬46%，抗不安薬39%，抗精神病薬30%，抗うつ薬26%の順で，向精神薬が全体の85%を占めた．過量服薬の内容としては，ほとんどがかかりつけの医療機関からのベンゾジアゼピン系睡眠薬を中心とする向精神薬が中心であり，今までの報告12)と同じでベンゾジアゼピン系睡眠薬の占める割合が高かった．
 今回のわれわれの研究では向精神薬の精神症状への影響までは調査を行えなかったが，救急医療機関に搬送される患者の多くに複数の薬剤が処方されていることや，向精神薬が衝動性を誘発するリスクに関しても近年指摘されている6)9)ため注意していかないといけない．
 急性薬物中毒の処方先（向精神薬に限る）に関しては，精神科クリニック，精神科病院（単科），総合病院精神科の順で過去の報告10)と同様の傾向であった．
 精神科病院に関しては，もともと入院患者の転院先として連絡をとり合うことも多いため連携がとりやすい面もある．しかし，精神科クリニックとは交流が乏しい部分もあり，どのように情報共有を行ったり連携を行うかに関しては引き続き課題と考えられた．また，過量服薬による搬送症例のなかには，インターネットから向精神薬を入手している症例や，複数の医療機関を受診して向精神薬の処方を受けている症例も認めた．定期的な服薬状況の確認を含めて，家族や薬剤医療機関との連携もさらに必要と考えられた．

4．入院期間と転帰
 入院期間は，男性・女性ともに中央値が2日間の入院，1週間以内の入院が全体の約95%を占めた．過去の報告10)12)でも急性薬物中毒症例の入院期間は短く，われわれの研究と同様の結果であった．救命救急センターは多発外傷などの高エネルギー外傷や脳卒中など生命予後にかかわる緊急の身体的治療が行われており，病床も限られているため早めの病床のコントロールが必要となってくる．
 転帰に関しては，男性・女性ともに，身体的治療後にかかりつけの医療機関の外来加療へつなぐケースの割合が高かった．
 救急医療と精神科クリニックや単科精神科病院が直接やりとりをする機会がますます増えてくるものと考えられ，どのように連携すべきがが重要であり，その連携の仕方は患者のその後の経過に大きく影響してくると考えられる．また，退院後にも病状から精神科への通院が必要で，かかりつけの医療機関がない場合は，患者・家族とも話し合い，精神保健福祉士も介入を行い，通院可能な精神科医療機関の情報を提供するようにしている．通院先が決まらない場合は，宛先なしで情報提供書を作成して患者・家族に通院先を検討していただくか，筆頭著者の所属している大学の外来や同院精神科外来にて加療を行っている．単身生活者などにおいて，患者一人では生活能力や経済的な面で支障をきたしている場合などは，精神保健福祉士の介入により，患者自身の同意を得て，市行政職員や司法書士との連携も図りながら心理・社会的サポートに関しても対応を行っている．

III．急性薬物中毒患者に対しての今後の課題
 本邦における自殺者数の近年の状況においては，警察庁自殺統計原票データによると，2020年の自殺者数は年間21,081人で，前年より912人増加していた．2020年は2019年と比較して，20歳代が最も大きく増加して，404人の増加となっている7)．急性薬物中毒症例は，今回のわれわれの調査からも若年症例や女性症例の占める割合が高いため，今後も引き続き注意が必要である．
 急性薬物中毒で搬送されてくる患者において，医療者の関与が困難な症例を経験することがある．具体的には，患者自身の病識が乏しく，家族のサポートが弱く，精神症状の評価も複雑である場合が多い．さらに自殺企図手段も当初は過量服薬であるが，徐々に衝動性を増していき，縊首や墜落外傷など既遂率が高い自殺手段を呈する場合がある．
 過量服薬は繰り返される傾向が高いが当初は身体的に重篤な身体合併症を伴わないこともあるため，向精神薬を過量に服用する背景要因を十分に評価できないことも多い．さらに救命救急センターにおいては，集中的に身体的な入院治療を行い短期間で退院・転院となる症例が多く，特に急性薬物中毒に関しては数日で退院となる症例が多い．そのため，患者が自殺企図に至った背景や心理・社会的背景を評価するための十分な時間をもつことが厳しいことがある11)．
 また，通院先の情報確認においては，通院先医療機関に連絡しても主治医が不在であったり，休日である場合は情報確認が難しく，短期間の救命救急センターの入院期間中での情報収集が難しい場合もある．そのため精神科医・救急医を中心として患者情報の共有を迅速に行い，治療方針の協議や退院などを決定する際にはできるだけ多職種で行うことが重要である．
 特に近年，精神科クリニックの受診の割合が増えてきていることもあり，過量服薬を繰り返している症例に関しては，情報提供書のやりとりだけでなく，病状が不安定な場合は患者・家族の同意を得ながら今後の対策を協議できる機会が作れるとよいと思われる．

おわりに
 自殺企図者の手段として割合の高い，急性薬物中毒により救命救急センターに搬送される患者の臨床的特徴に関して検討した．救命救急医療の現場においては，自殺企図により受傷した患者が搬送されることが多く，その多くを過量服薬による急性薬物中毒の患者が占めるため，引き続き慎重に対策を立てていく必要がある．特に患者の受診率の高い精神科クリニックとの連携の仕方，急性薬物中毒の割合が高い若年者症例に対しての対応の検討が重要な点と考えらえた．
 本稿を報告したシンポジウムを通じて，地域による救急医療機関による体制などにより，急性薬物中毒の搬送症例の割合に違いがあることがわかった．急性薬物中毒の搬送先が，今回のわれわれの報告のように大学病院救命救急センターが中心の場合や，地域においては二次救急病院を中心とした医療機関が対応している場合も考えられた．今後は，地域ごとによる医療体制の違いをふまえたうえで，急性薬物中毒症例の特徴について調査を検討していく必要性も考えられた．
 COVID-19の影響もあり，恐怖や孤立を含めてのメンタル面への影響も考えられるため，自殺企図の手段として割合の高い過量服薬による急性薬物中毒により救命救急センターに搬送される患者の臨床的特徴の検討を行い，今後の自殺対策について検討していきたい．

 編　　注：本特集は第117回日本精神神経学会学術総会シンポジウムをもとに新井久稔（埼玉医科大学医学部精神医学）を代表として企画された．

 なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．