はじめに
 精神科医療機関は，摂食障害診療を行う主な診療科として期待されるが，低体重により身体管理を要する神経性やせ症患者や身体合併症を併存する摂食障害患者の治療では，精神療法に加えて身体治療を行う必要もあり対応に苦慮することが少なくない．この摂食障害診療においては，これまで診療連携上の課題が指摘されてきた．2014～2016年度の厚生労働科学研究費補助金「摂食障害の診療体制整備に関する研究」1)において全国の摂食障害患者についての実態調査が行われたが，その結果，摂食障害患者の約65%が精神科を受診しているが，受診患者数が多い上位5%の医療機関が全体の報告患者数の50%の診療を担っていることが示された．一部の精神科医療機関に多数の患者が集中する一方で，半数近くの医療機関では摂食障害患者の診療をしていないとの結果からも，診療を担う精神科医療機関の著しい不均衡が明らかになっている．このような患者の一極集中には，摂食障害診療における医療機関同士の連携が不十分であることが背景として挙げられており，精神科医が摂食障害診療に消極的になる要因としての可能性も指摘されている．
 そこで，われわれは本研究を行い，摂食障害診療において精神科医療機関同士の連携を円滑に行うことに役立つ『精神科領域における摂食障害の連携指針』2)を作成した．なお，本研究は，日本医療研究開発機構（AMED）の研究開発事業「摂食障害の治療支援ネットワークの指針と簡易治療プログラムの開発」（研究開発代表者：安藤哲也）の分担研究として2017年度から2019年度にかけて実施したものであり，研究実施にあたり大阪市立大学倫理委員会の承認を得ている．本稿では，本指針の作成過程で行った調査結果を紹介するとともに，作成した診療連携指針についての概要を解説する．

I．一次調査（スコーピングリサーチ）
1．目的と方法
 本指針の作成に向けて，第一に精神科同士の連携における課題を明らかにすることを目的に，大阪府，京都府，兵庫県全域に所在する精神科を有する総合病院（計151機関），精神科単科病院（以下，精神科病院．計105機関），各府県の精神科（精神神経科）診療所協会に所属している精神科クリニック（計486機関）の計742の医療機関を調査対象として一次調査を行った．調査は無記名のアンケート方式で実施した．調査内容は，医療機関のある医療圏の医療体制や摂食障害患者の診療や紹介についての状況などに加えて，摂食障害の精神症状や身体症状の重症度別でどのような医療機関が診療を担当するのが妥当か，あるいは，円滑な診療連携に望まれる仕組みなどを含んだ．

2．結　果
 調査には計217機関からの回答が得られ，回答率は29.2%であった．回答医療機関の内訳は，総合病院精神科・有床14機関（6.5%），総合病院精神科・無床28機関（12.9%），精神科病院32機関（14.7%），精神科クリニック138機関（63.6%），その他5機関（2.3%）であった．また，10 km圏に有床の総合病院精神科がある医療機関（都市部を想定）は116機関，ない医療機関（郊外を想定）は101機関であった．
1）実際の診療状況について
 摂食障害患者の診療状況について外来，入院に分けて調査した．
 外来診療の患者数が年間10人以下にとどまっている医療機関は177機関（全体の81.6%）で，そのうちまったく診療を行っていない医療機関は40機関（全体の18.4%）であった．まったく診療を行っていない医療機関の内訳では，総合病院の精神科（有床）はなく，総合病院の精神科（無床）は44.4%，精神科病院は29.0%，精神科クリニックは14.0%であった．これらの割合に，都市部と郊外の大きな差は認めなかった．
 一方，入院に関しては，総合病院（有床）は都市部で年間11名以上を診療している割合が55.5%と，郊外の25.0%を大きく上回っていた．身体的重症患者については，年間11名以上の入院を受け入れている総合病院は総合病院の38.4%を占めた．また，精神科病院でも11名以上の受け入れを行っている医療機関は，都市部で9.1%に認められたが，郊外ではなかった．精神的重症患者については，年間11名以上入院している総合病院は30.8%で，郊外に比べ都市部の医療機関に多かった．身体的に重症な入院患者を多く受け入れているのは，総合病院精神科だが，都市部においては郊外に比べてより多くの患者を受け入れていることが明らかになった．
2）身体的重症度に応じた診療について
 身体的に重症な患者では，総合病院精神科（有床）でみるべきとの回答が約8割以上であり，回答者の立場によって回答に差はなかった．しかし，都市部の総合病院（有床）では，88.9%が身体科病院での診療を期待しており，郊外の総合病院（有床）の回答40.0%より高割合であった．一方，身体的に中等症・軽症の患者では，総合病院（有床）では精神科病院や精神科クリニックで受け入れることを期待しているのに対して，その他の立場の回答者は総合病院（有床）で診るべきであると回答しているものが多く，立場の違いで回答が分かれた．
3）診療連携の問題について
 都市部の医療機関は，郊外の医療機関と比較して，「近辺に紹介できる病院がない」と回答した割合は低かったが，「身体的重症のために受け入れを拒否された」や「摂食障害の病名のために受け入れてくれる病院がなかった」「どこが専門治療しているのかがわからなかった」「すぐに診てくれない」との質問項目で困難を示した医療機関が多かった．

3．一次調査の考察
 回答の集計結果から，身体的重症患者の入院治療では，特に都市部では総合病院精神科に対する周囲からの期待とは対照的に，総合病院の受け入れに困難があることがうかがわれた．これについては，患者数の多さに対して医師などの人員や受け入れ可能な病床数の問題などが一因となっていると考えられた．また，都市部では郊外の地域と比べて患者数が相対的に多く，精神科病院が身体的に軽症から中等症までの患者を受け入れることができる仕組み作りが必要と考えられた．このような結果から，摂食障害の診療連携の仕組みを作成するうえでは，医療機関分布や医療体制などの地域性を加味することとともに，医療機関の立場による意見を調整するために患者の重症度別の診療連携のあり方を考慮する必要性が導かれた．

II．二次調査（クリニカルクエスチョン調査）
1．目的と方法
 一次調査の結果より，指針の重要臨床課題を，（i）入院治療を行う医療機関，（ii）外来治療を行う医療機関，（iii）児童・思春期患者の治療を行う医療機関，（iv）入院のための診療連携（入院依頼について），（v）外来のための診療連携（外来紹介について），（vi）診療連携（紹介）に必要な情報，と定めて各項目についてクリニカルクエスチョン（CQ）を作成し，詳細な調査を行うこととした．
 大阪府，京都府，兵庫県，奈良県，静岡県の第7次医療計画に基づき設定された摂食障害の都道府県連携拠点・地域連携拠点病院および摂食障害診療を専門的に行う大学病院精神科，精神科病院の合計110機関を対象にCQへの回答を求めた．選択肢では，「強く同意する」「同意する」「どちらでもない」「同意しない」「強く同意しない」の5段階リッカート尺度を用い，「強く同意する」と「同意する」を合わせて8割以上が得られた回答を奨励事項として，6割以上が得られた回答を参考事項として，連携指針の回答ステートメント案に採用することとした．

2．結　果
 計38機関から回答（回答率34.5%）を得た．回答機関の内訳は，総合病院（有床）18機関（47.4%），精神科病院18機関（47.4%），精神科クリニック2機関（5.3%）であった．その回答結果によると，入院の受け入れ先については，BMIが11 kg/m²以下の患者では総合病院の精神科病棟が適当とされたが，BMI 14 kg/m²以上の患者では精神科病院への入院も可能であるとの回答も採用された．また，強制的な治療対応が必要な場合は，精神科病院への入院を検討すべきであることや，外来患者では身体的問題から入院を要する可能性が高い場合では，入院の受け入れが可能な総合病院の精神科に通院することが適切であるとの結果も得られた．また，総合病院精神科に通院中の患者で入院が一時的に受け入れられなければ，精神科病院や身体科病院に対して期間限定で入院を依頼することや，精神科病院に通院中の患者が身体的問題で総合病院に入院を要する場合には，身体的危機を脱すれば自院に転入院することを前提にするという診療連携の基本的な考え方が共有された．

3．指針案作成とエキスパートコンセンサス
 二次調査の結果をもとに，重要臨床課題についての指針の推薦文章を作成するとともに，身体的および精神的重症度に応じた診療機関の選択条件などで判断するフローチャートや他医療機関への紹介の際に有用な患者情報の連絡票，摂食障害の診療を行う医療機関リストの雛形などを作成した．そして，これらを摂食障害の専門的診療を行っている大学病院精神科，精神科病院，精神科クリニックのメンバーから構成される専門家チームに対して意見を求め，エキスパートコンセンサスを得て指針作成を行った．完成した『精神科領域における摂食障害の連携指針』のCQと回答ステートメントを表に示す．なお，本指針は，「摂食障害治療支援センター設置運営事業」摂食障害情報ポータルサイト2)からダウンロードできる．

表

III．連携指針の概要
 ここではCQ1，CQ2およびCQ3の各項目について解説する．

1．CQ1：外来治療について
1）摂食障害の外来治療を担う医療機関
 低体重は身体的リスクを伴うことから，外来治療においても血液検査や心電図検査などを含めて身体状態を評価していく必要がある．そのためには，他の診療科と適宜連携することも重要である．本指針では，BMI 15 kg/m2以上で身体的に安定しており，身体合併症による入院を当面要しないと判断されるような患者については，いずれの精神科医療機関においても診療が可能であると記載している．しかし，BMI 15 kg/m²未満の患者では，重篤な身体合併症を生じる可能性も比較的高く，身体管理が可能な精神科医療機関での外来治療が推奨され，さらにBMI 13 kg/m²未満の低体重患者では入院の適応も念頭に，総合病院精神科（有床）への通院が適切であるとした．一方，食行動異常が著しい場合や精神科合併症の治療のための入院が想定される場合は，精神科病床のある病院への通院が望ましい．
2）外来治療上の連携
 摂食障害に併存する精神疾患は，うつ病や不安症，強迫症，神経発達症，アルコール使用障害などさまざまであるが，これらの疾患は摂食障害と同一の医療機関で治療されることが原則である．しかし，併存する精神疾患が著しく生活に及ぼす影響が大きい場合は，その治療を摂食障害に優先して行う必要がある．そのような場合は，摂食障害診療と並行してその他の併存精神疾患の専門的治療を行う医療機関と併診することも考慮すべきである．反対に，他の精神疾患に軽度の食行動異常が併発する場合などでは，摂食障害の専門的治療を必ずしも要さない．

2．CQ2：入院治療について
1）総合病院精神科（有床）での入院適応
 体重が少なく，体重減少が急激なほど重篤な身体合併症を生じやすく，入院での身体管理が必要となる場合も多い3)4)．特にBMI 12 kg/m²未満の著しい低体重患者では，緊急入院を要する状態であり，リフィーディング症候群の出現に備えて頻回の検査やモニター観察などより厳格な身体管理が求められる．このような身体的重症度の高い患者を一般的な精神科病院で行うことは困難も多く，全身管理が可能な総合病院精神科への入院が適当である．ただし，身体的に著しく重症であれば，救命的治療を最優先すべきであり，精神科に限定せず，治療可能な身体科病院への入院もあわせて検討すべきである．
 総合病院精神科の入院治療では，「身体的危機状態からの回復」を主な治療目標とし，体重をどの程度まで増加させるかや，専門的な疾病教育，規則正しい食生活を回復するための食生活に関する指導，その他環境調整などは，患者の個別的事情や医療機関の専門性にあわせて検討するとよい．
2）精神科病院での入院適応
 一部の精神科病院を除いて，精神科病院では厳格な身体管理が困難なことが多く，身体的に重篤な患者の入院治療は困難といえる．本指針では，精神科病院が入院を受け入れることを検討する基準としてBMI 14 kg/m²以上と記載したが，体重のみで身体的リスクを予測することは難しく，体重を減少させた程度や期間，直近の絶食状態，下剤の乱用などその他の状況をあわせて身体の状態を判断すべきである．前述した総合病院精神科が入院先として推奨される基準のBMI 12～14 kg/m2までの間の患者に対しては，種々の状況を考慮した個別的判断に任せられる．
 なお，精神科病院の入院治療では，「専門的な疾病教育」や「生活環境の調整」などが期待されるが，低体重患者の入院では「十分な体重増加」も治療目標に加えられるべきである．

3．CQ3：児童・思春期患者の治療について
 児童期から思春期にかけての若年患者では，小児科で治療が行われている場合も少なくない．しかし，病気の改善には，心理的問題や発達特性に対する精神療法や環境調整が重要である．児童思春期の心性をよく理解した児童精神科医や，摂食障害治療の経験豊富な精神科医が治療するのが理想的ではあるが，そのような環境が整わない場合には精神科と小児科とが連携し対応することが現実的であろう．また，著しい低体重児の入院治療では，児童精神科医がいない精神科病院で行うのは困難が予想され，児童精神科医が勤務している総合病院への入院が推奨される．

IV．摂食障害診療連携とフローチャート
 本指針では，各CQの回答ステートメントに基づき精神科診療機関の連携について示した「摂食障害診療連携フローチャート」を付録している（図1）2)．本指針では，低体重の程度などを基準に診療を行う医療機関に選択肢を示したが，絶対的な基準ではないことに注意したい．つまり，本指針は，連携基準の原型と位置づけられるものであり，各地域での医療体制などを考慮した基準に適宜変更することを想定している．このフローチャートもまた編集されることを念頭に見本と雛形をあわせて付録した．
 なお，本指針では，身体症状や精神症状にあわせて適切な診療機関を選択する必要性と，他医療機関への紹介や逆紹介に関する基本的考え方を共有することに力点がおかれている．特に，入院では他の医療機関への入院依頼などで柔軟な対応を求めている．例えば，入院を要する身体的に重症な患者では，身体管理ができないといった理由や満床といった理由などで入院が受け入れられない場合には，一時的に他の医療機関に入院を依頼し，自院での入院が困難な理由が解消すれば自院に転入院させることなども推奨している．これは，重症患者を受け入れる総合病院精神科の受け入れ能力に，地域・医療圏で格差があることを考慮したものである．さらに，地域の精神科医療体制によっては，緊急対応を要する身体的に重症な患者の入院先を総合病院精神科に限定せず，身体科病院も含めた連携を検討すべきことは，救命的観点から重要である．

図1

V．診療連携のための連絡票と医療機関リスト
 他の医療機関に患者を紹介する際には診療情報提供書を用いるが，本指針ではこれに添付して用いる「摂食障害連絡票」を作成し付録とした（図2）2)．本連絡票は，紹介の際に患者の病状や食事状況，生活環境などについてより詳細に伝達することで，転医前後の治療の一貫性を保ったり，紹介元と紹介先の意思疎通を助け状況理解の齟齬を防いだりする狙いがある．連絡票には，摂食障害の治療にかかわる重要情報として，（i）紹介目的と緊急性，（ii）想定される入院形態，（iii）転医前の治療内容の詳細，（iv）家族情報や生活背景，（v）身体状態，（vi）精神状態，（vii）食事等の状況，の項目が挙げられており，それぞれ該当事項にチェックを入れたり，空欄を埋めたりして記載する形式となっている．
 また，本指針においては各医療圏で作成する「摂食障害医療機関リスト」の雛形も付録している．このリストでは，各医療機関が外来や入院で受け入れている対象患者の条件や実施している治療内容について，可否をチェックしたり自由に記載したりする形式をとっている．これらの連絡のための資料が各医療圏で完成され利用されれば，摂食障害の診療連携はより円滑かつ迅速になるものと期待している．

図2

おわりに
 低体重となった摂食障害患者の入院治療では，その重症度にかかわらず身体管理が十分にできる精神科医療機関での受け入れが望まれる．また，摂食障害は食行動異常の問題やその他の精神症状の合併も治療の標的として重要となることが多く，身体および精神，あるいは行動や生活環境など患者を取り巻く問題を全方位的に治療アプローチできる医療機関が理想的である．しかし，本邦では，このような治療を一手に担うことができる医療機関は，ごく一部に限られているのが実状である．そのため，身体的リスクや精神的問題の大きさによって，適切な医療機関を選択することで，精神科医療機関がそれぞれにもつ強みや特徴をうまく組み合わせることが不可欠となっている．本指針では，医療機関分布や医療体制などの地域性をすべて加味することはできなかったが，各地域で本指針を修正し完成させる取り組みを始めることこそが，摂食障害の診療連携を整備する第一歩になればと期待している．そして，将来的には本指針に示したような診療能力を持ち寄りなんとか対応する医療体制を脱却し，摂食障害治療を集約して適切に治療できる精神科医療機関が各地域に整備されることを願いたい．

 編注：本特集は，第117回日本精神神経学会学術総会シンポジウムをもとに本稿著者でもある井上幸紀（大阪公立大学大学院医学研究科神経精神医学）を代表として企画された．

 なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．