はじめに
 厚生労働省は，2015年「新オレンジプラン」を創設し12)，「認知症の人の意思が尊重され，できる限り住み慣れた地域のよい環境で自分らしく暮らし続けることができる社会の実現」を目標とした．そのなかで適切な認知症リハビリテーションの推進が掲げられ，「認知症の人に対するリハビリテーションについては，実際に生活する場面を念頭に置きつつ，有する認知機能等の能力をしっかりと見極め，これを最大限に活かしながら，ADL（食事，排泄等）やIADL（掃除，趣味活動，社会参加等）の日常の生活を自立し継続できるよう推進する」と示されている．着目すべき点は，（i）生活機能障害に対応したリハビリテーションであること，（ii）実際に生活する場面を念頭におくこと，（iii）有する認知機能等の能力を見極め，最大限に活かすこと，である．（i）については，認知機能練習等による認知機能の維持・向上を目的としたリハビリテーションのみでは，実際の生活場面への効果が十分とは言えず，住み慣れた地域で暮らしを継続していくためには，生活障害に即したリハビリテーションの実施を推奨している．つまりは，国際生活機能分類（ICF）の活動・参加に直接的に働きかけることが重要である．（ii）については，入院中の認知症患者においても，家庭を中心とした転帰先の生活の場面をイメージしてリハビリテーションを実施すべきであることを示している．そのためには，入院中であっても家庭訪問等によって個々人の生活様式，生活習慣，生活環境を観察し，リハビリテーション目標を明確にすべきであると考える．（iii）については，進行に伴い認知機能低下は進むが，認知機能全体が低下するのではなく，疾患特性や生活歴（日課，職業，余暇活動等）によって低下しやすい認知領域と残存しやすい認知領域がある．リハビリテーション専門職は，現在保有している認知機能の状態やレベル，認知領域を詳細に把握し，認知機能レベルを最大限に活かした生活ができるよう，その得意な認知機能を活かすなどの工夫が重要となる．
 このような国の方針を勘案しつつ，地域在住認知症等の高齢者の手段的日常生活活動（instrumental activities of daily living：IADL）の実態やその要因，IADL評価の特徴を概観したうえで，IADLに対するリハビリテーションについて論じたい．なお，本文の内容は既出の文献19)と重複している部分もある．

I．地域在住高齢者および認知症者のIADL
 DSM-5による認知症の診断では，「毎日の活動において，認知欠損が自立を阻害する」とされ，1つ以上の認知領域で軽度の認知低下を認める軽度認知障害についても「毎日の活動で認知低下が自立を阻害しない」としたうえで，書類や服薬管理など複雑なIADLは以前より大きな努力や代償的方略，工夫が必要とされている2)．認知機能の低下に伴い複雑なIADL，他のIADL，ADLの順に自立度が低下することは明らかである．一方，Petersen, R. C. らが定義した軽度認知障害（mild cognitive impairment：MCI）の段階においてIADLは，金銭管理，金銭の支払い，服薬管理，予約や約束の記憶・実行などマネージメントの障害は頻発するものの，公共交通機関の利用や食事の準備，洗濯は障害されにくい，ともある1)．つまり，複雑なIADLとは，遂行機能や予定記憶など高度な認知機能を含む中長期的なマネージメントを要する生活行為と考えられる．身体的フレイルとMCIに関する調査においても買い物や外出，一般家事は身体的要因が要介護リスクとして高いものの，金銭管理や電話の利用は認知的要因で要介護リスクが高くなる15)．このように複雑なIADLは身体的要因に比し認知機能低下が強く関連したIADL種目といえる．MMSE（Mini-Mental State Examination）24点以上のアルツハイマー病（Alzheimer's disease：AD）患者と健康高齢者との加齢推移を検討したわれわれの研究においても，AD群は60歳代から「服薬・金銭管理」が約半数障害されているのに対し，健康高齢者は75歳付近から「外出（交通機関の利用）」が最も早く障害されていた18)（図1）．加齢によって認知機能は低下するものの健康高齢者では運動要素の大きい「外出」から自立度が低下し，ADでは認知機能要素の高い複雑なIADLから低下した．AD全体においても服薬・金銭管理がMMSE 20点台後半から約半数が障害され，次いで買い物，食事の準備，家事（掃除など）が障害された9)．注目すべきは，洗濯が最も自立度が高く，低下も遅いことであった．
 一方，IADLは多くの家事道具や家電製品（everyday technology：ET）の活用が必須となる．ETの多機能性はさまざまなケースに応じるという点で利便であるが，認知機能低下に伴ってET操作が難しくなり，時間を要したり心身の負担が大きくなる．MCIや軽度認知症のある高齢者はETの使用能力が低下し在宅生活の自立度に影響を与えている14)．われわれが行った地域在住高齢者のETに関する研究11)でも，主観的記憶障害（subjective memory complaint：SMC）の段階からETの使用にエラーが生じ，MCI，ADと認知機能の低下に伴いETの使用が困難になっていた．特にリモコン，電子レンジ，洗濯機，（携帯）電話機などでエラーが好発していた（図2）．具体的には，リモコンボタンの押し間違い，電子レンジからの食品の出し忘れなどがあった．つまり，IADLの自立度低下にはETの使用障害も大きな要因の1つである．先進技術の発達によりETの利便性は高まると思われるが，同時に基本機能に特化した高齢者が使いやすい家電製品も残していく必要があろう．

図1

図2

II．IADL障害とその要因
 新オレンジプランが推進する「能力を最大限に活かす」には，IADLのどの部分が障害され，どの部分が障害されていないかを明らかにすることが重要となる．つまり，各生活行為を工程分析し，障害されている工程は要因分析し，介入戦略を練る．残存部分に対しては，得意な工程と考え，不活用による能力低下を防ぐため実践の機会を減少させないことが大切と考える．われわれが開発した生活行為工程分析表（Process Analysis of Daily Activity for Dementia：PADA-D）は，各ADLを行為の過程に沿って起点と終点を定めているため一連の観察が行いやすく，認知機能に関連した行為障害の具体的提示が可能であることが特徴である16)．認知機能低下によるADL障害を生じやすい地域在宅AD患者をモデルとして作成しているが，SMC，MCI，認知症全般について活用可能である．本分析表は，IADL 8種目（電話，調理，洗濯，家事，買い物，外出，服薬管理，金銭管理）と基本的日常生活活動（basic activities of daily living：BADL）6種目で構成され，1種目5工程，1工程3動作で1種目15点満点，1工程3点満点で算出する．PADA-Dは，排泄，食事，更衣，身繕い，移動能力，入浴のBADLで構成されるPSMS（Physical Self-Maintenance Scale），Lawton, M. P. が開発したIADL Scale（Lawton IADLs），BADLとIADLの18項目から構成される兵庫脳研式日常生活活動尺度（Hyogo Activity of Daily Living Scale：HADLS）との基準関連妥当性や内部一貫信頼性が得られている17)．Lawton IADLsは電話の使用，買い物，食事の準備，家事，洗濯，外出，金銭管理，服薬管理の8項目から構成され認知症のみならず高齢者全般のIADL評価として広く使用されている．
 われわれは，地域在住AD高齢者を対象に認知機能による重症度分類を行い，PADA-DにてIADLの特徴を調べた．調理では，全体的に切る・火を通すなどの「食材加工」や「配膳」の自立度が高い傾向であり，「献立を立てる」や「食材の調味」は低かった．重度群においても「食材加工」や「配膳」の実行能力は残存している傾向にあるため，手続き的記憶に関連する工程は，部分的な役割として実行しやすいと考えられた．一方，目標設定・計画の認知プロセスをもつ「献立」や，調味料（量）の選択・判断に加え嗅覚・味覚低下にも関与する「食材の調味」は，障害されやすい工程であった（図3）．電話では，中等度になると「電話に出る」「かかってきた相手と話す」など対応する能力に比べ，かけたい相手の番号を検索して「かける」や相手を確認する，用件を伝えるといった「相手と話す」などの能動的な操作や確認・伝達能力が障害されやすかった．買い物では，重度化に伴い，目的の商品を探し出して値段，必要数を確認するなど「商品を選ぶ」や提示額に見合った現金を出し，おつりを確認するといった「代金の支払い」が著しく低下した．洗濯では，重度化に伴い，洗剤を適量入れる，ボタン操作などの「洗濯機をスタートさせる」や洗濯物を収納場所まで運び，しまうなどの「洗濯物をしまう」が低下し，「洗濯物を干す」「洗濯物を取りこむ・たたむ」という手続き的記憶を要する工程の実行能力は残存傾向であった（図4）．
 IADLは，目標設定，計画，実施，確認という一連の要素で構成されるため3)，これらの工程数，複雑性，遂行時間が障害に影響する．遂行機能や短期記憶の障害によって置き忘れ，消し忘れ，順序エラー，操作エラーを生じ，管理や判断ミスにつながりIADL障害になりやすい．われわれが，同様に地域在住のSMCを対象にPADA-Dを実施したところ10)，この段階から金銭管理，服薬管理など多くのIADLで障害されていた．なかでも共通していた要素は，道具の使用・操作，物品管理，物や手段の選択，モニタリングであった．また，IADL障害はそれらに加え，実施頻度，道具の使用頻度など習慣性や実施環境，性格などの個人因子も強く影響すると考えられる．SMCやMCI，軽度認知症者においては，習慣性や個人因子を把握したうえで，各IADLについて準備から終了まで詳細に観察することがまず重要となる．障害されている部分は，エラーのパターンや戸惑いなどの心因反応を観察し，焦燥や混乱を招かぬよう単純化，細分化し，身体および言語ガイドによって適切な支援を試みる．残存している部分は，習慣的に実施できるよう家族支援者などの過介助を避け，自律性を促すなどの教示が必要と考えられる．

図3

図4

III．IADLへの戦略的リハビリテーション
 海外においては作業療法士などによる戦略的なADL介入研究がある．課題指向型運動練習によるスキル構築（skill-building through task-oriented motor practice：STOMP）4)は，課題特異的な練習と集中練習によって新しい行動を教示するというエビデンスを応用したものである11)．認知症者の日常生活課題に対して，課題を段階づけ，環境を修正し，頻繁な称賛を与えるなど心理面にも配慮してスキル学習を行う．誤りなし学習や手続き的記憶も活用して相乗効果を狙っているものである．Dooley, N. R. ら5)は軽度から中等度の認知症者に対して訪問作業療法によりIADLの評価結果に基づき，環境調整（引出しにラベルを貼るなど），介護者へのアプローチ（日課の構造化など），地域基盤の援助（社会資源情報の提供など）といった3つの領域の介入の結果，介護者の介護負担感が軽減し，認知症者のIADLの参加状態が改善したと報告している．Gitlin, L. N. ら6)は，認知症者と家族介護者に対して支援教育，問題解決技能・対応技術や環境調整，直接的なADL練習から構成される家庭環境スキル構築プログラム（home environmental skillbuilding program：ESP）を6ヵ月間実施し，介護者のスキル向上，介助頻度減少，行動症状の減少を示した．また，主介護者に指導する方法であるtailored activity programを4ヵ月間実施したところ，重度な行動症状の数や頻度，生活行為の介助量，疼痛などが有意に減少している7)．Graff, M. J. ら8)は認知症者とその家族に対する地域作業療法プログラムを開発した．5回自宅へ訪問して対象者の残存能力を発揮するための環境調整や介護者に対する指導援助，電話相談を行い，ADLの改善と介護負担の軽減が得られたとしている．本邦では，「認知症のリハビリテーションを推進するための調査研究」事業13)において認知症者に対する効果的な介入方法として「手がかりを活用した代償によるIADL行為の実施指導」「本人自身に対する認知機能の弱みや強みの理解に対する働きかけ」などを挙げている．
 これらの先行研究をまとめると，目標とするIADL種目に対して（i）残存している認知機能や工程の活用・代償，（ii）反復技能練習，（iii）物理的環境介入，（iv）人的環境介入，（v）家族・介護者への支援教育の5つの介入戦略に整理された．

IV．生活行為工程分析に基づくリハビリテーション
 最後に平成31～令和2年度に実施した厚生労働科学研究「アルツハイマー病患者に対する生活行為工程分析に基づいたリハビリテーション介入の標準化に関する研究」20)において実施した介入研究について紹介したい．本研究では，地域在住ADおよびMCI者に対してPADA-Dを用いて介入ポイントを明確にしたうえで目標を設定し，3ヵ月間の介入効果を非ランダム化比較試験にて検証し，目標に対する介入戦略を整理した．対象は，地域に在住する65歳以上のADおよびMCI高齢者であり，重度な身体障害が認められる者は除外した．リクルートは，全国6府県の認知症疾患医療センター，訪問看護ステーション，通所介護事業所から行った．介入群は，PADA-Dにて低下している工程および残存している工程を明らかにし，本人・家族の合意のもと介入するADLを3行為まで選択し，工程を含む具体的な目標を決定し，目標志向的にADLへの介入を実施した．介入は，1回/週を基本とし，1回40分，3ヵ月間，作業療法士などが自宅を訪問して行うが，目標に応じていれば通所施設内での介入も可とした．対照群は，施設で通常行っているプログラムおよび他の介護保険サービスのみとした．また，介入戦略は前述の（i）残存している認知機能や工程の活用・代償，（ii）反復技能練習，（iii）物理的環境介入，（iv）人的環境介入，（v）家族・介護者への支援教育に分け整理した．
 COVID-19などによるドロップアウトを除き介入群25名〔女性16名，76.2±9.1歳，MMSE 19.5±5.9，DBD13（Dementia Behavioral Disorders Scale）16.2±7.9，Lawton IADLs 3.6±2.3〕，対照群24名（女性15名，78.5±6.4歳，MMSE 19.3±4.9，DBD13 16.4±7.6，Lawton IADLs 3.6±2.6）を分析対象とした．ベースラインでの2群間比較については，基礎的情報，認知機能，ADL，DBD13，介護による身体的・心理的負担を総括し介護負担として測定することが可能なZarit介護負担尺度日本語短縮版（Japanese short version of the Zarit Caregiver Burden Interview：J-ZBI_8）のすべてにおいて有意差はなく，同等の対象条件であった．介入前後比較においてはLawton IADLs，PADA-D総合得点に有意な交互作用（介入群改善：対照群低下）がみられ，介入効果が認められた．認知機能，DBD13，他ADL尺度には有意な変化はなかった．目標としたADLは，洗濯，買い物，服薬管理，整容が多く，洗濯のみ有意な交互作用があった（図5）．洗濯の工程を目標とした8名では，「洗濯物を干す」や「洗濯物の取り込み・たたみ」といった日常的な手続き的記憶を要する工程で改善があった（図6）．「洗濯物のしわを伸ばす」「干す」「乾き具合を確認する」「取り込む」「たたむ」「収納場所にしまう」といった一連の工程の練習や促すような貼り紙の活用，物干し竿でのフックの導入など物理的環境介入や残存する認知機能の活用，反復練習を組み合わせていた．目標としたADLに対する満足度，遂行度は有意に改善し，実際には改善していない生活行為においても本人の主観的な効果は得られた．介入戦略は，「残存している認知機能や工程の活用・代償」が45.8%で最も多かったが，「反復技能練習」や「物理的環境介入」「人的環境介入」「家族・介護者への支援教育」を複合的に活用していた（表）．例えば，手続き的記憶を活かして実行はするが，気づきや使用方法の簡素化を図るなどの目的で物理的環境介入を行い，そして習慣化を図るため技能練習を行うなどであった．
 これらの結果より，地域在住のAD高齢者に対し生活行為工程分析に基づいたリハビリテーション介入によって，認知機能の改善はみられなくともADL自立度の部分的な改善が得られる可能性がある．作業療法士としては，認知機能の維持改善を目的としたアプローチも時には必要であるが，ICFの活動・参加に視点をおき，残存する認知機能や工程を活用したADL介入が「住み慣れた地域に暮らし続ける」ために重要であると考えている．限界や今後の課題は多々あるが，ADLを工程分析し，残存および障害されている工程，さらに介入に伴う自立度の変化を可視化することで，在宅生活を支える支援者との連携や共有に役立つものと考える．

図5

図6

表

おわりに
 認知症施策推進大綱や新オレンジプランが推進する地域でのADL/IADL介入に作業療法士が積極的に参入し，生活行為の遂行能力を高める実践をしていかなければならない．しかしながら，在宅やその周辺での作業療法士の活躍は十分とはいえない．地域介入の一助として生活行為工程分析に基づいたリハビリテーションを参考にしていただけると幸いである．

 編注：本特集は，第117回日本精神神経学会学術総会シンポジウムをもとに石井良平（大阪公立大学大学院リハビリテーション学研究科），吉村匡史（関西医科大学リハビリテーション学部作業療法学科）を代表として企画された．

 なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．