はじめに
 わが国におけるアルコール・薬物依存症の診断・治療ガイドライン作成については，厚生労働省の委託研究による「アルコール・薬物依存症の病態と治療に関する研究」班により，2002年に『アルコール・薬物関連障害の診断・治療のためのガイドライン』がまとめられて以降更新されていなかった．
 それからの20年弱の間，DSM-5の導入といった診断体系の変更に加え，新たな視点をもった治療原則や心理社会的介入，薬物療法などが生まれ，わが国において選択できる治療手段の多様性は増している．また，法制度の変化として，2014年には『アルコール健康障害対策基本法』が施行され，国を挙げてのアルコール健康障害対策が注目されている．また，薬物使用障害に関しては，2016年に刑の一部執行猶予制度が導入され，薬物使用障害者への医療的ケアや法的な対応についての知識の普及が医療者に求められている．さらに，物質使用障害による健康被害や社会的問題は報道や世論などにおいても注目を浴び，一般人口に与えるインパクトも大きさを増している．その分，医療分野から正確な知識に基づいた啓発を行うことは，物質使用障害者に対するスティグマの軽減や，受診相談のハードルを下げることにもつながりうる．
 このような物質使用障害をめぐる医療の変化や社会の要請に応じ，新たな診断体系や治療手段を含めたわが国の現状に見合うガイドラインの刷新が求められ，厚生労働科学研究「アルコール依存症に対する総合的な医療の提供に関する研究」（樋口班）によるガイドラインワーキンググループが立ち上がり，新ガイドラインが作成されるに至った．日常臨床場面で物質使用障害にかかわるあらゆる場面に役立つように物質使用障害の基本的対応から応用までを網羅しており，物質使用障害の非専門家やレジデント，またプライマリケアや産業保健にかかわる医師や，日常的に診療に携わっている治療者など幅広い読み手の層に役立つ内容となっている．
 本稿では，ガイドラインの刷新に伴ってアルコール使用障害の治療ゴールの設定において飲酒量低減を含む新たな視点が追加されたことから，この点を中心に論じてみたい．

I．新ガイドラインの構成
 新ガイドラインは以下の4つの章立てからなる18)．
 A「総論」では依存症概念や一般的な依存症の診断や治療，疫学，法的事項，支援者に求められるスキルや家族対応の基本などについて論じている．
 B「初期対応編」では，物質使用障害者が最も来院しやすそうな状況を症例を挙げて解説し，初期対応が中心のプライマリケア医やレジデント向きの内容となっている．
 C「問題別対応編」では，物質使用障害者が抱えやすい問題点を4つのカテゴリー，I．物質使用障害の重症度別対応，II．社会的問題，III．身体的問題，IV．精神的問題に分け，それぞれの問題点別に対応法を解説している．
 D「参考資料」では，社会資源リストとして医療機関や回復施設情報を掲載している．
 特に「総論」のセクションにて，先に述べた新ガイドラインで刷新されたポイントである治療ゴールの設定について記載されている．
 新ガイドラインでは，アルコール依存症の治療目標について，原則的に断酒の達成とその継続であるとされることは従来の治療目標の方向性と相違ないが，「依存症の重症度」を考慮に入れ，治療のターゲット別に治療の方向性を示していることが新たなコンセプトである．既存の海外ガイドラインの言及とほぼ同様，飲酒のコントロール困難感が重症，あるいは背景因子が複雑なケースの場合，治療目標は原則的に断酒とすべきであるが，患者が断酒に応じない場合には，まず説得を試み，もし説得がうまくいかない場合でも，そのために治療からドロップアウトする事態を避けたほうがよい．その1つの選択肢として，まず飲酒量低減を目標とし，うまくいかなければ断酒に切り替える方法をとることもありうるとしている．また軽症の依存症で明確な合併症を有しない場合，患者が断酒を望む場合や断酒を必要とするその他の事情がない限り，飲酒量低減も目標になりうる．ガイドラインの推奨事項を表1に示す．

表1

II．アルコール使用障害の治療ゴールをめぐる歴史的変遷
 アルコール使用障害（alcohol use disorder）の治療目標への「断酒」以外の選択肢の適用可能性は世界的にみても明らかである．
 歴史を遡れば，現在のアルコール依存症（addiction）のコンセプトを形作る「飲酒への渇望」や「制御困難」は1784年にRush, B. により記述されたとある10)．その後時を経て，1930年代頃より疾病としてのアルコール依存症の認識が広がりをみせた．1930年代後半に誕生したAlcoholics Anonymous（AA）の理念の解説によれば「アルコール依存は進行性で完治することはない」「ノーマルな飲み方に戻ることはない」「アルコール依存の進行を防ぐ唯一の道は，どのような形でもごく少量のアルコールでさえ断酒することである」1)などの表現にみられるような，断酒の目標を重要視したアルコール依存症の疾病モデルが確立されていった．
 アルコールを断つことが唯一の方向性とされていた時代から時を経て「節酒（controlled drinking）vs. 断酒」という議論や臨床研究が数多くなされた．断酒以外の方向性を模索した最もよく知られる比較研究の結果は，1973年にSobell, M. B. らによって発表された19)．これによれば，70名のアルコール依存症者を節酒目標群と断酒目標群に分け，オペラント条件づけ理論をもとにした行動療法（individualized behavioral therapy：IBT）の効果検証を行った．その後の1年間のフォローアップ期間で，IBTを受けた群は，感情面の安定や仕事面の満足などについて良好に機能した日がコントロール群よりも有意に多かったという結果が得られ，節酒目標であってもトレーニングをすれば良好な結果を得られる可能性があるということが示唆された．また，1970年代初期より米国のRAND社によって行われたアルコール依存症者の調査によれば，758名のアルコール依存症者のうち，治療施設での断酒中心の治療後，18ヵ月間で22%の人が適度な飲酒を続け，かつその後の4年間で18%の人が問題ない飲酒を続けていたとの報告がなされ17)，アルコール依存症者のなかには問題のない飲酒に戻れる者がいるとの結論が導かれている．
 これらに代表される節酒や適度な飲酒（moderate drinking）に関する長期的な治療転帰の結果などから，2004年のCox, W. M. らの論文によれば，治療を受けているあるいは受けていない問題飲酒者の相当数が適度な飲酒が可能であるということが1980年代より数多く指摘されているため，もはや節酒についての議論は治療ゴールとしてその存在を認めるかどうかよりも，どのような背景や性質をもった問題飲酒者が適度な飲酒を達成可能なのか，という点が重要であると論じている3)．治療ゴールとしての適度な飲酒の適用可能性については，依存のレベルが低いことや6)，飲酒による重篤な問題がないこと20)などが挙げられている．

III．各国ガイドラインの対応
 断酒以外の治療選択肢の適用は，世界各地域のアルコール使用障害の治療ガイドラインにも反映されている．世界で初めて断酒を望まないアルコール依存症者への減酒（reduced drinking）の受け入れを表明したガイドラインは，2005年に出版された米国国立アルコール乱用・依存症研究所（National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism：NIAAA）の臨床ガイドであると思われる．本文には「断酒はほとんどのアルコール使用障害者にとって最も安全な道である．しかし，患者とともにゴール設定を行うことがベストである．ある患者は初期の段階では断酒をゴールとして認めないかもしれない．もしアルコール依存症者が十分にアルコール量を減らすことに同意したら，断酒が最良の道であることを示しながら，減酒を目標とすることがベストであろう」と記載されている14)．2009年に出されたオーストラリアの保健高齢化省（Australian Goverment Department of Health and Ageing）が発表したガイドラインにも「断酒は重症のアルコール依存症，またある一定のレベルの合併症がある者にとって最も理想的なゴールとなる．一方でこれらの患者で断酒を躊躇するかもしれず，その場合は適度な飲酒の提案を含む説得を行い，最終的には断酒に向かうべきである」とNIAAAのガイドと同様の記載がある5)．
 続いて，2011年の英国国立医療技術評価機構（National Institute for Health and Care Excellence：NICE）のアルコール使用障害の治療ガイドラインでは，上記のガイドラインに手を加えた形で，最初のアセスメントの段階で患者の治療ゴールに同意するべきであると推奨している13)．NICEガイドラインによれば「ほとんどのアルコール依存症者は断酒が適切なゴールとなる．有害な飲酒や軽度の依存，特定の合併症もなく，十分な社会支援があり，患者が減酒を選んだ場合はそれを考慮する．重症のアルコール依存症や，精神的・身体的合併症がある者で，断酒に向かない者はハームリダクションプログラムを考慮するべきである．しかし，最終的には断酒をゴールとすることがすすめられるべきである」との記載があり，断酒を最良としながらも軽症者で合併疾患や複雑な要因のない者には減酒目標の維持も本人の希望に応じて取りうる選択肢であることが記載されている．さらに重症者へのハームリダクションの適用も強調されている13)．上記のNICEガイドラインの方針は，他国フランスやドイツのアルコール使用障害ガイドラインにも採用されている．これらのガイドラインから，アルコール依存症にとって断酒が最も安全な治療ゴールであるという前置きがある一方で，飲酒量を減らすアプローチもアルコール依存症の治療の選択肢となりうることが十分に示されている．
 このように，世界の流れとして「節酒（controlled drinking）」や「減酒（reduced drinking）」「適度な飲酒（moderate drinking）」といった断酒以外の選択肢をオプションとして取り入れる動きは浸透しているといってよいだろう．

IV．断酒以外の選択肢を採用する利点
 ここまでアルコール使用障害に断酒以外の治療方向性を提示することの広がりについて論じてきた．ではそれによりどんな利点を享受できるだろうか．
 1つには，治療ギャップ改善への効果である．アルコール問題で医療にかかる人口の少なさは，世界各国と同水準でその低さが指摘されている．日本ではアルコール依存症の生涯有病者数は107万人と推計されているが16)，その一方で医療機関にかかっているアルコール依存症者数は厚生労働省患者調査（2011年）によれば約4万人であり，アルコール依存症の診断にあてはまるが医療機関にかかっていない人口は相当数いるといわれている．治療ギャップについては世界的にみても同じ傾向が指摘されている．WHOの調査による欧州地域での治療ギャップを示すと，疾患の治療を必要としながらも治療を受けていない人の割合は，アルコール乱用/依存症で92%に上り，他の精神疾患と比較しても高率であるといえる9)（図）．
 アルコール依存症の診断にあてはまる多くの人は治療を受けることで利益を受けるといわれている一方で，当事者が治療を求めない理由はどこにあるだろうか．それは「治療を求めない人の約半数は，飲酒の継続を望んでいるから」との報告がされている11)．そこで，アルコール使用障害者に飲酒量低減の選択肢を提示することで，断酒の決意が固まっていない多くの人が治療にアクセスしやすくなることが期待される．かつて「断酒する気になってから治療が始まる」といわれていた時代には治療の場にかかわることからも排除されてきた人々とまず対話するきっかけをつかめるようになった．

図

V．減酒により改善が期待される項目
 減酒の効果については，飲酒量と死亡率が関連することから明らかである．これについては，少量の飲酒習慣がある者のほうが死亡率が低下するというJカーブの議論があり，Jカーブが存在するかどうかは交絡因子を調整するなどして検証が続いている．2018年にLancet誌に掲載された世界195の国や地域の飲酒によるアルコール関連死や生涯調整生命年（disability adjusted life years：DALYs）のシステマティック解析によれば，飲酒による健康被害を最小化できる飲酒量はゼロであるという結論が導かれている4)．いずれにしろ，飲酒量が一定以上を超えればその量に応じて死亡率が上がることは数々の研究で共通して指摘されているところである．
 また，WHOが示したアルコール摂取量によるリスク分類（表2）を用いた研究では，アルコール使用障害者の治療後6ヵ月時点で低リスク飲酒（男性：1～40 g，女性：1～20 g）群と断酒群では医療サービスの利用率や医療コストに差がなく7)，さらに低リスク飲酒群と断酒群は精神的，家族的，社会的な問題が多量飲酒群と比較してよい状態であり，低リスク飲酒群は断酒群と同様に9年の間，心理社会的状態が良好で維持できていた8)．
 さらに，飲酒を減らすことでさまざまなアルコール関連障害が改善したというエビデンスは多数存在する．飲酒量低減を含む介入について論じた63の研究のレビューによれば，アルコールに関連した怪我の減少，血圧の改善，体重減少，アルコール誘発性の肝線維化の進行を遅らせる，抑うつや不安の改善，身体的・精神的QOLの改善など，さまざまな状況で飲酒量低減の利点が挙げられている2)．

表2

VI．ハームリダクションの観点から
 ハームリダクションとは，「物質使用に関して必ずしもその使用量は減ることがなくともその使用により生じる健康・社会・経済上の悪影響を減少させること」と定義され，薬物政策の観点より発展したコンセプトである．アルコール使用に対してのハームリダクションの活用は数々の文献で論じられている．例えばMarlatt, G. A. らは，ハームリダクションは断酒の代替としてとらえられ，効果的で重要な治療ターゲットとして減酒を含むという論述から，ハームリダクションの具体的な取り組みのなかの1つとして減酒の存在を認めている12)．他の文献でも，「ハームリダクション=アンチ断酒」ではなく，断酒がアルコールの害を減らすのに理想的である一方で，飲酒するあるいは将来的に飲酒する人にとって，ハームリダクションは断酒（zero tolerance）が提供できないバランスのとれた視点やアルコールの害を減らす実際のスキルを提供してくれる15)とあり，断酒が最良であることを認めながら，断酒と決して相反するコンセプトではなく，相互補完する役割としてのハームリダクションの活用を推奨している．

おわりに
 アルコール使用障害の治療ゴールの多様性を認める流れは，各国のガイドラインやその利点から受け入れられるべき方向にあると考えられる．わが国でもこの点を含めた新たなガイドラインの活用がなされ，アルコール使用障害をもつ人々への介入のハードルが下がり，断酒の方向性以外の選択肢が断酒治療でカバーできない領域を支える役割を担うことを期待する．

 湯本洋介：講演料　大塚製薬株式会社
 樋口　進：講演料　大塚製薬株式会社，研究費・助成金など　サントリーホールディングス株式会社