はじめに
 強迫症（obsessive-compulsive disorder：OCD）と自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder：ASD）の両者は，ともに「こだわる」という行動を共有の要素としつつもその中核的な臨床像は異なる．しかし鑑別が難しい場合や，両者が併存する場合も少なくないので，臨床において両者の関係性を検討することは有意義である．今回はそれぞれの特徴とその相違について述べたうえで，ASD特徴を有するOCD患者へ心理的な介入を行う際に著者が普段意識していることについて論じたい．

I．OCDおよびASDの基本的な臨床像
 OCDの診断基準としては，強迫観念と強迫行為によって定義され，「それらに多大な時間が浪費される」か，あるいは「苦痛や機能障害を引き起こしている場合」とされている．従来の診断基準ではいわゆる自我違和感の存在（強迫観念または強迫行為が過剰である，または不合理であると認識すること）が診断概念における中核にあった．
 DSM-IV-TR1)では「不安障害群」の中項目として分類されていたOCDではあるが，DSM-52)からは，「不安障害群」から独立して「強迫症および関連症群」として新しくカテゴリー化された．これはOCDの本質が「不安を感じること」よりも，「意味もなくこだわってしまうこと」といった質的な異常が中心概念として位置づけられたことによる．その改訂のなかで，従来のOCD診断における柱であった「自我違和感の存在」はDSM-5では診断基準から除外されることとなった．
 Epidemiologic Catchment Area（ECA）Study7)によればOCDの発症年齢の平均は20～25歳であるが，発症のピークは児童期と成人期の二峰性となっている3)．男女比は思春期までは男性優位で，思春期以降は女性優位となる5)8)．またOCDの男児の特徴的な点としては，女児に比べチック症の併存が高いこと13)や，疾患への遺伝子の関与する割合が高いこと10)が挙げられる．それらの情報を総合すると，OCDの発症年齢が下がるほどに，ある意味「発達障害的な」（発達障害にしばしば認める）特徴が強まるともいえる．
 一方でASDについては，従来は「社会的相互交流の障害」「コミュニケーションの障害」「興味の限局・反復的常同的行為」が診断の3つの柱となってきた．DSM-5になり診断名は「自閉スペクトラム症」と代わり，ASD診断にあたっては，A項目「社会的コミュニケーションおよび対人的相互反応における持続的な欠陥」と，B項目「行動，興味，または活動の限定された反復的な様式」の両者が必要となった．ただし「感覚刺激に対する過敏さまたは鈍感さ，または環境の感覚的側面に対する並外れた興味」という感覚に関する特徴もB項目に含まれることとなっている．診断の注記として，A項目だけしか満たさない場合は社会的コミュニケーション症として評価されるべきであるとの記載はされているが，B項目だけしか満たさない場合については言及されていない．
 A項目の「社会的コミュニケーションおよび対人的相互反応における持続的な欠陥」に関しては，Wing, L.とGould, J.15)が述べた以下①～③のような社会的相互交渉の異常を示していることと，コミュニケーション障害として例えば言葉の発達の遅れや字義通りの解釈，単調な物言い，非言語的なコミュニケーションの苦手さといった特徴を示していることを指している．
 ①孤立群：まるで他人が存在しないかのように振る舞い，相手の手をつかんで物を取ったり，踏み越えたりする．仲間に対して無関心に映る．表情に乏しく，視線が合いにくい．
 ②受動群：他人との接触を受け入れるが，自分からかかわろうとしない．問題行動が少ない．
 ③能動・奇異群：他人に活発に近づこうとするが，一方通行である．思い通りに関心を示してもらえないと扱いにくくなったり攻撃的になったりする．

II．OCDとASDの相違点について
 DSM-IV-TRまでは「特定不能の広汎性発達障害」の説明において「常同的な行動・興味・活動の存在を伴っているが，特定の広汎性発達障害（略）の基準を満たさない場合に用いるべきである」との明記がなされていたため，こだわり的な行動を幼少から一貫して認めているような場合には，多くが「特定不能の広汎性発達障害」として診断されてきた．しかしDSM-5への診断基準の変遷を踏まえると，「過剰にこだわり行動をしつづけている」といった問題だけの場合は，まずはOCDが検討されるべき疾患ということになる．ただしもちろんのことであるが，ASDのA項目である「社会的コミュニケーションおよび対人的相互反応における持続的な欠陥」に関する詳細な評価や，そのこだわり行動の質的な意味や発症の仕方についての検討などは十分になされる必要がある．
 こだわりの質的な違いとしては，OCDの基本病理として「不安や不快といった陰性の感情を伴うこと」が強迫症状の中核にある．よってOCDの強迫行為をしている患者は決して楽しい感情で行為に没入しているわけではなく，多くの場合は不安，あるいは不快な感情を伴う観念をかき消すために強迫行為を繰り返している．一方で，ASDのこだわり行動は，基本的には興味のある事象への常同・反復行動である（すなわち多くの場合はASDのこだわり行動は陽性の感情によるものである）．これらの行動が無理に制限された際などにパニックに陥り興奮するのであって，繰り返し行動自体が不安・不快に支配されているわけではない．
 ASDの発症時期に関しては，症状が隠されたまま育つ場合も時にあるが，一般的には18～24ヵ月頃から判別され，3歳頃には顕著となってくると考えられている12)16)．前述したようにOCDの発症年齢はASDに比べより遅いといえる．ただし，逆を言えば幼少発症のOCDほど，ASDとの鑑別に難しさを含んでいることになる．またASDの児童がある時期からOCD症状を併存させることも少なくないので，そのような場合に発症の時期を同定することが難しいことも多い．
 OCDでは多くの場合，強迫行為と対になる強迫観念が存在しているため，その同定により診断の確度は上がってくる．ただし，OCD者に症状を隠したがる傾向があることや，またOCD児やASD児が十分に自身の内面を語れない場合（年齢が幼い場合や知的な遅れが大きい場合）もあるため，強迫観念を同定するのに時間を要する，あるいは同定が困難なことが少なくない．よって例えば重度知的発達症を伴うASD児が自傷行為を止められずひたすら繰り返している場合や，年少のASD児が不機嫌そうにずっとルーチン行動にこだわっている場合などは，それを強迫行為とするか，ASDのこだわり関連のものとするかは，議論を要するところとなる．
 以上がOCDとASDの相違点になるが（表1に要約），そもそも併存している事例も少なくないため，ASD特性を評価しつつOCD患者に適切に介入していくことは臨床上重要な作業といえる．

表1

III．OCD症状に対する心理的介入
 ASDのこだわり行動に関しては，必ずしも医療的な治療介入対象とはいえず，基本的にはASD者が混乱なく生活をしていけるような生活環境の構造化や，周囲の理解が重要な支援となってくる．ここではOCD症状に対する心理的介入とともに，ASDの特性がみられる際のOCD治療で，著者が工夫している点についてもふれてみたい．
 OCDに対する治療としては，認知行動療法（cognitive behavioral therapy：CBT）のなかでも特に曝露反応妨害法（exposure/response prevention：E/RP）が有効であるとされており，児童に対してのE/RPの効果検証もなされている6)9)11)．Pediatric OCD Treatment Study（POTS）11)では，OCDと診断された7～17歳の112名の被験者をsertralineの薬物単独治療群，CBTの単独治療群，sertralineとCBTのコンビネーション治療群，プラセボ群にランダムに分け，12週間の経過を比較検討している．その結果，3つの治療いずれもがプラセボに比べて明らかに効果があることが示され，コンビネーション治療を受けた群は54%が臨床的寛解となり，CBT単独，sertraline治療単独の場合はそれぞれ40%，21%の臨床的寛解であった（プラセボでは3%との結果）．これらの結果から児童期のOCDの治療においては，まずCBT単独もしくはコンビネーション治療が行われるべきだと述べられており，また薬物療法単独の治療に比べCBTのほうがより効果的であるともされている．
 E/RPの基本的な手続きとしては，OCDに関する心理教育を実施し，「強迫行為をすることがOCD症状を強化している」ことを本人に理解してもらうことが第一段階となる．そのうえで，強迫行為をしないまま自身の不快感情を感じ続けてもらい，時間経過とともにその不快感情が下がっていくことを実際に面接場面で体験してもらうことがE/RPの中核的な要素となっている．そのために各セッションでは適当な課題を設定し，不快感情への曝露に挑戦していくこととなる．
 著者のクリニックにおいてOCD児に対する治療手順は表2のようになっている．児童を対象に，治療プログラム自体は主治医とは別で公認心理師が実施している．オリジナルな要素は，①保護者に対してペアレンティングスキルを指導するセッションを入れてあること，②セッションを基本的には保護者と子どもの同席としていること，③マインドフルネス・エクササイズを実施するセッションを入れてあることである．E/RPの実践において，ASD特性が強い患児であるほど，より丁寧に実施したほうがよいと著者が考えている点について以下に示す．

表2

1．E/RP導入に向けての外来主治医の作業
 しばしばCBTの実践にあたり症状を外在化させていくことの重要性が強調されるが，強迫観念と強迫行為について区別しないまま強迫症状を外在化すると捉えてしまうと，強迫観念を考えてしまうこと自体に苦悩してしまうことになりかねない．基本的には，雑念的な強迫観念が思い浮かんでしまうこと自体はそのまま内在化して（頭のなかにどんな雑念があってもいいと理解する），特定の観念に突き動かされて行動が強まっていき止まらなくなってしまっている状態が強迫症という疾患なので，その疾患自体は外在化して，「うまくコントロールできるようにしていきましょう」と概念化されていくことが必要である．「頭のなかは自由だから，どんな考えがあってもいい」ということと，「OCDはいなくなったほうがいい」ということが矛盾しない形で，患児に理解してもらうことがまずE/RP導入にあたって重要と考える．これはOCD児全般にいえることではあるが，ASD特性が強い児童に関しては特にその点について丁寧にE/RP導入前に外来主治医から説明しておく必要がある．
 またOCDについて興味が強い児童に関しては，強迫症状とともに「強迫症」という単語も説明するが，OCDに対して拒否的な児童に関しては，疾患名について無理には伝えず，むしろ本人が受け入れやすいOCDに対するニックネームで共有するようにして，E/RP導入に向けていかにモチベーションを下げないかという点に留意する必要がある．

2．E/RP実施者による関係構築に向けての作業
 外来において上記のような手続きを意識するにしても，E/RP実施に向けて関係自体を構築することが難しい児童も少なくない．特にASDの児童の多くは，知り合ったばかりの他人と回避してしまいがちな強迫症状に取り組むことは容易ではない．そのような事例において，公認心理師がすぐにE/RPを開始するのではなく，しばらく関係構築に向けてのセッション（多くは遊戯療法的な活動）をもつことがある．そういった交流を経て，公認心理師および面接場面への安心感を得ることで，初めて患児が困っている強迫症状について取り組むことができる．E/RP実施にあたっては可能な限り共感的に働きかけるものの，E/RPの性質上どうしても実施者は指示的な要素をもたざるをえない．E/RPを行う基盤として，E/RP実施者が児童に共感的に接することで，しっかりとラポールを形成することが重要となる．

3．E/RP実施にあたっての工夫
 児童にE/RPを実施するにあたっての，オリジナル要素は先述した通りであるが，ASD的な特徴が強まるほど，保護者の介入に一貫性をもたせ，また共感的でありつつも強迫症状に押し負けない保護者の姿勢がより重要になってくる．その点で望ましいペアレンティングスキルを指導するセッションの存在は極めて重要になってくる．また当然であるがASDに関する理解も必要となる．必要であれば，ペアレンティングスキルプログラムやASDに関する保護者向けのプログラムをE/RPとは別立てで提供することもある．
 E/RPはCBTであるため，プログラム進行上「感情―認知―行動」に分けて考えていく必要がある．しかしASD特性が強まるほど，この「感情―認知―行動」に分ける作業が容易でないことが多い．特に感情をどう認知させるかは，重要な点で，それを成功させるためにさまざまな資料やツールを利用することとなる．当クリニックでは，「The CAT-kit」というツール4)をよく用いている．「The CAT-kit」はアスペルガー症候群の専門家であるAttwood, T. 博士が作成したツールで視覚的かつ双方向的，かつカスタマイズ可能なコミュニケーションツールからなっている．例えば「気持ちの温度計」ではさまざまな感情を示す顔のなかから自分の気持ちに合った表情を選んで温度計にマジックテープで貼りつけ，自分の気持ちを他人に伝えるツールや，複数の同心円に周囲の人との人間関係を書き込んで周囲と自分の関係性に気がつけるようにするツールなど，ASD特性の強い児童が気に入りやすく，また理解しやすいようなツールとなっている．そのようなツールを臨機応変に取り入れる姿勢はASD臨床に不可欠であろう．また「感情―認知―行動」に分ける際に，ASD特性が強い児童ほど，「陰性感情をもつこと自体を肯定すること」「感情は“ゼロに戻る”と落ち着いている状態である」と教えることなどを意識している．
 さらに，不快感情を感じ続けて本人の感じる不快指数が低下することを体験することがE/RPの中核となるが，この「感情を感じ続ける」ということがASDの児童は苦手な場合が多い．そのため感情を感じる練習としてマインドフルネスのセッションを取り入れ，感情と一緒に身体感覚の要素も扱うことをめざしている．実際に，マインドフルネスのセッションではE/RP実施者と一緒に菓子を食べるなどして，「感覚および感情に浸る練習」を実施している．
 またマインドフルネスの目標でもあり，OCDの治療目標でもあるが，自分のなかに浮かんでくる不快な観念をいかに心のなかに放置したままにしておけるかということが最終的な課題となる．強迫症にしばしばみられる非機能的な認知について，Wheaton, M. G. ら14)は，「過剰な責任感/リスクの過剰評価」「思考の過剰評価とコントロールへのニーズ」「完璧主義/曖昧さへの耐えられなさ」の3つを基本としている（表3）．これらすべてがASD者にみられるとはいえないが，「思考の過剰評価」や「完璧主義」などはASD者（特に高機能ASD者）を苦しめるさまざまな症状の根底に存在しやすい認知ともいえ，このような認知から浮かんでくる観念に対してどう対処するか（理屈的にどう納得していくか）についての教育も著者は重要と考えており，そのような心理教育にも現在取り組んでいる．

表3

おわりに
 現在のところASDの特徴を有するOCD児への治療は十分に確立されているとは言い難いが，引き続き今後もOCDとASDが併存している事例への治療が議論されていけばと考えている．またOCDとASDが慎重に鑑別評価され，必要に応じた適切な介入がなされることも願う次第である．

利益相反
 講演料など：シャイアー・ジャパン株式会社，塩野義製薬株式会社