はじめに
 発達障害と睡眠障害の関連性が近年指摘されているが，両者の病態におけるその意義については明らかでない部分も多い．発達障害において睡眠障害の並存はどのくらい多いのか，睡眠障害は発達障害の症状を増幅させるのか，睡眠障害の治療はどうすべきかについて概説する．

I．神経発達障害と睡眠障害
 アメリカ精神医学会の改訂診断基準（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition：DSM-5）によると，神経発達障害とは発達的時期に発症する一連の障害であり，知的発達障害群（Intellectual Disabilities），コミュニケーション症群/コミュニケーション障害群（Communication Disorders），自閉スペクトラム症/自閉症スペクトラム障害（Autism Spectrum Disorder：ASD），注意欠如・多動症/注意欠如・多動性障害（Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder：ADHD），限局性学習症/限局性学習障害（Specific Learning Disorder），運動症群/運動障害群（Motor Disorders）の6つに分類されている2)．また，睡眠障害は睡眠-覚醒障害群として分類され，不眠障害，過眠障害，ナルコレプシー，呼吸関連睡眠障害群（閉塞性睡眠時無呼吸低呼吸，中枢性睡眠時無呼吸，睡眠関連低換気，概日リズム睡眠-覚醒障害群），睡眠時随伴症群〔ノンレム睡眠からの覚醒障害，悪夢障害，レム睡眠行動障害，レストレスレッグス症候群（Restless Legs Syndrome：RLS），物質・医薬品誘発性睡眠障害など〕が含まれる2)．発達障害には睡眠障害が並存しやすく，①生来性の睡眠の量や質の低下，②生来性の睡眠覚醒リズムの構築異常，③発達障害に並存する睡眠障害，④発達障害の二次障害としての睡眠障害，⑤二次障害の一症状としての睡眠障害，⑥発達障害の薬物治療に伴う睡眠障害などが考えられる．誘因は多因子であり学齢によっても様相が変化する．本稿では発達障害の中でも睡眠障害と関連が深いADHDとASDを中心に述べる．

II．注意欠如・多動症（ADHD）と睡眠
 小児ADHDと睡眠の関連性についてのメタ解析において，722名のADHD児および638名のコントロール児の比較で，質問票を用いた主観的評価ではADHD児は入床への抵抗，入眠困難，中途覚醒，起床困難，日中の眠気，睡眠呼吸障害が有意に多く，ポリソムノグラフィやアクチグラフなどの客観的評価では，ADHD児において睡眠潜時の延長，睡眠段階シフトの増加，睡眠時間の短縮，睡眠効率の低下，無呼吸/低呼吸指数の高値が有意に認められ，ADHD児は睡眠の問題は有意に多いことが示された9)．
 小児ADHDとの関連が深い睡眠障害としては，閉塞性睡眠時無呼吸症候群（Obstructive Sleep Apnea Syndrome：OSAS）やRLSが挙げられる．小児OSASは肥満が原因となる場合もあるが，アデノイド・扁桃腺肥大に伴うものが多い．症状としては，低身長や認知機能・行動の問題，日中の眠気・集中力の低下，学業成績の低下のほか，ADHD様症状や夜尿の遷延などがみられる4)．治療は，外科的治療が第一選択となる場合が多い．われわれは，ADHD様症状を呈し夜尿が遷延したOSASの10歳男児が，アデノイド・扁桃腺摘出術により集中力および注意機能などのADHD症状が改善し，夜尿が著明に減少した事例を経験した14)．外科的治療によりADHD症状や夜尿症が改善する症例があることに留意しておく必要がある．
 RLSは脚を動かさずにはいられない衝動がある，その衝動や下肢の不快感が安静にしているときに生じるか増悪し，脚を動かすことによって改善する，夕方や夜間に増悪するという特徴を有する睡眠障害の1つである．International RLS Study Groupによる診断基準では「患児の言葉で下肢の持続的な不快感を訴えること」の重要性や，小児における補助的診断なども記載されている21)．ADHDとRLSはいずれも鉄欠乏が背景にある可能性があり，ともにドパミン系異常の関与が指摘されている．ADHDとRLSの合併頻度が高いことも念頭におく必要がある8)．なおRLSでは睡眠薬は一般に無効であり，適度な運動や睡眠衛生の改善などの非薬物療法に加えて，鉄剤の有効性が指摘されている．成人RLS治療に用いられるドパミン作動薬やα2δリガンドの小児における治療指針は確立していない．
 Hiscockらは，ADHD児に対する睡眠への行動療法的介入により，夜間の睡眠状態だけでなく，ADHD症状ならびに認知機能やQOLが改善したとのRCT結果を報告しており12)，睡眠障害の治療だけなく睡眠衛生教育も重要であることが示されている．

III．自閉スペクトラム症（ASD）と睡眠
 小児ASDと睡眠に関するメタ解析において，343名のASD児および221名のコントロール児とを比較したところ，ASD児では睡眠潜時が10.9分，総睡眠時間も32.8分延長し，睡眠効率は1.9%低下していたことが報告されている11)．また，ASD児の40～80%が睡眠の問題を有し，小児ASDと関連の深い睡眠障害としては，不眠障害（就床への抵抗，入眠困難，睡眠維持困難），睡眠時随伴症（睡眠時遊行症，睡眠時驚愕症，悪夢障害，律動性運動障害など），概日リズム睡眠-覚醒障害が挙げられる5)．
 睡眠時随伴症の1つである律動性運動障害は，DSM-5の睡眠-覚醒障害群には含まれていないが，入眠前または睡眠中にみられる反復性の律動性の運動と定義され，うつぶせで枕や寝具に頭に打ち付けるhead-banging，仰向けで左右に頭を回転させるhead-rolling，手と膝をついて全身を揺らす，または，座って体幹を揺らすbody-rockingがある．1～2歳で自然消退することが多いが，就学後も消退しなければ薬物治療も考慮する．有効性が確立された薬物はなく，ベンゾジアゼピン系薬剤や抗ヒスタミン薬，三環系抗うつ薬などが有効との報告がある1)．概日リズム睡眠-覚醒障害は，ASDおよびADHDいずれにおいても，睡眠相の前進および入眠の改善にメラトニンの有効性が報告されている10)16)．

IV．発達障害における眠気へのアプローチ
 臨床場面では，眠気を訴えて受診する発達障害児は少なくない．日中の眠気の客観的評価としては，反復睡眠潜時試験（multiple sleep latency test：MSLT）がある．MSLTを用いてADHD児とコントロール児で日中の眠気を評価した報告では，コントロール児は日中に時間の経過とともに眠気が強まるが，ADHD児では午前中から眠気が強く覚醒水準が低い可能性が示されている（図1）17)．一方，ASD児においては低覚醒状態，過覚醒状態，これらの混合状態のいずれも想定されていたが，現時点では過覚醒状態であるとの説が有力である．しかし実臨床では眠気が目立ち，低覚醒状態ではないかと思われるASD児にも遭遇する．今後，発達障害と覚醒度との関連は注目すべきポイントであり，学習との関連が深い．

図1

V．発達障害における不眠へのアプローチ
 小児期の不眠症へのアプローチとして最も重要なのは，睡眠衛生指導である．睡眠衛生を整えても不眠症状が持続する場合には行動療法的アプローチが望ましい．代表的な方法としては，消去法，入眠儀式，時間制限法などがある．
 消去法は，児の不眠を強化している養育者の行動因子を消去することで改善をはかる方法である．翌朝決めた時間まで一貫して児に対応をしない無修正の消去法，児が大声で泣くなど行動性不眠の症状を示したら，決めた時間まで待って，それでもおさまらない場合に様子を見に行く段階的消去法，親が児と同室するが，児には一切対応しない保護者同伴の消去法などがある13)．
 入眠儀式とは，“寝る前の決まりごと”である．入眠儀式の重要性を早い時期に認識することは長期的な不眠症予防にもつながるであろう．
 時間制限法とは，布団に入っていても眠れない時間を短縮する方法で，普段より30分遅い時刻に就床させる．児が15分以内に入眠できたら就床時刻を30分早める．15分以内に入眠できなかったら就床時刻を30分遅らせる手法である．小児の場合，入眠儀式と時間制限法を組み合わせて用いる場合が多い．
 発達障害の不眠を考える場合，発達障害の薬物治療に伴う睡眠障害も考慮する必要がある．中枢神経刺激薬であるがメチルフェニデート塩酸塩製剤の副作用として，不眠症（5%）および睡眠障害（3%）が添付文書上にも記されている．一方，ADHD児は元来，夜間の活動性の増加や日中の眠気の問題などをかかえており，中枢神経刺激薬による睡眠への影響はほとんどないとの報告も存在する19)．むしろ，ADHD児に対するメチルフェニデート塩酸塩製剤などの中枢神経刺激薬による治療は，入眠遅延7)，中途覚醒18)，睡眠時間の短縮6)に効果的であったとの報告も存在し，個体差は大きい．非中枢神経刺激薬の1つであるアトモキセチンの副作用として傾眠（14%）が挙げられ，不眠が改善する症例もある．アトモキセチンを朝ではなく夜間に内服することにより，夜間の不眠のみならず日中の傾眠も軽減しうる3)．発達障害の薬物治療に伴う睡眠障害の対処方法については，その効果にさまざまなバリエーションがあり，今後さらなる検討を要する．

VI．発達障害と睡眠障害の相互関連とその治療
 発達障害と睡眠障害の関連について，ADHDを例として図2に示す15)．ADHDが存在することにより生じる睡眠の問題（図左），例えば入眠時の抵抗や睡眠の不安定性などが挙げられる．この場合は，ADHDに対する治療が優先であり，ADHD治療により睡眠の問題が軽減する可能性がある．反対に，睡眠の問題，例えばOSASがあることでADHD症状を呈している場合（図右），睡眠障害の治療によりADHD症状が改善する可能性が高い．また，ADHDと睡眠障害とが共通した病態を有する場合があり，代表例としてはRLSが挙げられる．その場合は両者の治療が必要となる場合が多い．最後に，ADHDの並存症状としての抑うつ症状や不安症状に伴う睡眠障害や，ADHD児では定型発達児と比較して睡眠機構が脆弱であるがゆえの問題点20)，例えば薬物治療によりADHD症状が増強されるといった場合がある．このような場合は統合的治療が必要となる．このように，ADHDと睡眠障害は双方向の関係にあり，病態に応じてどの治療を優先すべきか常に念頭におく必要がある．

図2

おわりに
 発達障害，特にADHDおよびASDを例に挙げ，並存・合併する睡眠障害の診断と治療について概説した．発達障害と睡眠障害は双方向であり，睡眠障害が発達障害の症状を増幅している場合は，それぞれの睡眠障害に準ずる治療をすることにより，発達障害の症状が軽減する可能性がある．逆に，発達障害があるために睡眠障害を増幅している場合は，発達障害の治療が優先となる．日常診療において，発達歴を聴取する際は，睡眠機構の発達についても確認するべきであり，睡眠障害の可能性も念頭において，発達障害診療を行う必要がある．

 なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．